骨筋膜室综合症的处理

作为一名创伤骨科医生，我们需要时刻警惕创伤相关并发症，其中骨筋膜室综合症是急诊最常见的一种创伤并发症。今天我们为大家带来最为常见的小腿骨筋膜室综合症的诊治方法。  

定义

四肢因外伤或者受压后导致骨筋膜室内局部循环障碍，肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征，最常发生于小腿和前臂掌侧。

当筋膜室内压持续高于微循环压力，甚至超过末梢动脉压30mmHg时，肌肉、神经及其他软组织就会发生坏死。损伤持续6h后，组织就会出现不可逆坏死，并导致远期出现肌肉缺血性挛缩。因此早期的诊断治疗尤为重要。

病因及流行病学

骨筋膜室综合症常见于35岁以下患者，其中大部分是由骨折所致。另外应警惕非骨折性创伤，如挤压伤，穿透伤，严重的热损伤、血管损伤等也会导致骨筋膜室综合症。非创伤性因素导致的骨筋膜室综合症较少。

病理生理

组织缺血耐受性 

肌 肉

3-4hours ➔ 可逆性改变

6hours ➔ 可变的损害

8hours ➔ 不可逆性改变

神 经

2 hours ➔ 神经传导减慢

4 hours ➔ 神经失用症

8 hours ➔ 不可逆改变

病情进展后的全身改变

·低血压 休克         · 脓毒血症        ·急性肾衰

临床表现

临床上症状主要为相应筋膜室压痛及僵硬，与创伤程度不符的剧痛或被动牵拉痛。

积极的镇痛（如阿片类药物）无法控制的疼痛也常提示骨筋膜室综合症的发生。

相比较而言，动脉缺血的常见“5P”(疼痛、苍白、无脉、感觉异常、瘫痪)中的其他几项常较晚出现，且往往意味着情况较为严重。

如果症状明确，即可诊断骨筋膜室综合症。

但需要注意的是，相当部分骨筋膜室综合症患者体征并不明显，往往出现有明显诊断意义的临床症状时，已经失去了最佳的治疗时机，此时可以采用测量筋膜室压力进行确诊。而对于无意识患者，则必须要进行筋膜室的测压。

筋膜室压力测量

多以直接测量为主，包括手持压力计（如Stryker装置），Whitesides装置等。

Whitesides/装/置

Singh S, Trikha S P, 

Lewis J. Acute compartment syndrome. 

CurrentOrthopaedics, 2004,

18(6):468-476.

筋膜室压力可能因其离骨折的距离而发生很大变化，因此需测得最高压力，如骨折部位测得的压力。

测量结果

(正常筋膜室压力为0-8mmHg)

·比平均动脉压低25-30mmHg 毛细血管血流受损

·20-30mmHg 可能发生疼痛

·接近舒张压时发生缺血

当舒张压-筋膜室压力≤30mmHg，

可以诊断骨筋膜室综合症

近年来有学者开始采用近红外光谱超声测定仪辅助骨筋膜室综合症的诊断，但有研究显示相比于侵入式的检测方法，该方法敏感性较低，故其实用性还有待考量。

治疗

THERAPIES 

一般治疗

对于疑似病例应移除所有夹板、石膏托及其他紧束性敷料，肢体既不能抬高也不能放低，应维持在心脏水平以避免加剧组织缺血。给予镇痛和吸氧，并维持血压稳定。

6-8小时内诊断

应立刻安排行广泛的筋膜切开术，治疗成功的关键在于早期诊断及筋膜间室的充分切开减压。大多数情况下，需行长切口，切开所有受累肌间室的深筋膜。

手术入路

双切口入路。一个切口减压前侧和外侧间室，为腓骨和胫骨嵴之间的中线作一纵长约20-25cm的切口。另一切口减压后侧深、浅肌间室，为胫骨后内侧缘后方2cm处作内侧纵行切口，与外侧切口等长且平行于胫骨长轴。

Standards for the management 

of open fracture of the lower limb

单切口入路为Matsen在1980年首先报道，其优点在于切口少。从腓骨颈延伸到外踝做单一外侧切口，其外侧、前侧间室减压方式与双切口相同，而后侧间室通过掀开后方皮肤进行松解。最后，采用腓骨旁入路对深层间室进行减压。

有学者曾进行对照试验比较两种技术对伴胫骨骨折的骨筋膜室综合症的治疗的效果，其减压效果，术后感染率及骨不连概率均无显著差异。因此切开技术的选择可根据医生本人的经验及患者的情况进行。当然，单切口方法更节约时间，且对患者而言收益较大。这里，我们推荐在技术条件允许的情况下可采用单切口手术方式。

术中还需要注意以下几点：

避免损伤外侧腓浅神经及内侧的胫后神经血管束；

不用止血带；

切口足够大，接近肢体全长；

深筋膜以及肌筋膜全部切开，充分减压；

观察肌肉血供是否好转；

彻底清创；

采用固定可进一步减少软组织损伤；

必要时截肢，挽救生命。

＞8小时诊断

有文献证据表明，对已存在大量肌肉坏死的病例，筋膜切开减压可能导致坏死组织的感染，败血症，甚至死亡。在这些病例中，截肢比例很高。如果明确诊断时间延迟超过8-10小时，则需谨慎选择治疗方案。

切口延期闭合

2~3天后，内侧切口常关闭，外侧切口根据情况选择处理方法，待组织肿胀消退后如无张力可直接缝合。如最终无法缝合可行中厚皮片移植。注意不要关闭深筋膜，以免筋膜室压力再度升高。

术后固定

保持足踝在中立或背屈位置非常重要，特别是如果存在任何肌肉损伤并可能发生挛缩时。可以通过石膏或外支架完成。注意被动拉伸保持足趾活动功能，如果发生屈曲挛缩，可考虑克氏针固定足趾。

参考文献

1. McQueen MM, Court-Brown CM. Compartmentmonitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. JBone Joint Surg Br 1996; 78:99.

2. White TO, Howell GE, Will EM, et al.Elevated intramuscular compartment pressures do not influence outcome aftertibial fracture. J Trauma 2003; 55:1133.

3. Ovre S, Hvaal K, Holm I, et al. Compartmentpressure in nailed tibial fractures. A threshold of 30 mmHg for decompressiongives 29% fasciotomies. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 118:29.

4. Frink M, Hildebrand F, Krettek C, et al.Compartment syndrome of the lower leg and foot. Clin Orthop Relat Res 2010;468:940.

5. Duckworth AD, McQueen MM. The Diagnosis ofAcute Compartment Syndrome: A Critical Analysis Review. JBJS Rev 2017; 5:e1.

6. Volgas D , Harder Y . Manual of Soft-TissueManagement in Orthopaedic Trauma[M]. AOTrauma ;, 2012.

7. Köstler W, Strohm PC, Südkamp NP. Acutecompartment syndrome of the limb. Injury 2004; 35:1221.

8. Tiwari A, Haq AI, Myint F, Hamilton G.Acute compartment syndromes. Br J Surg 2002; 89:397.

9. Matsen FA 3rd, Krugmire RB Jr.Compartmental syndromes. Surg Gynecol Obstet 1978; 147:943.

10. Elliott KG, Johnstone AJ. Diagnosing acutecompartment syndrome. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:625.

11. Bible J E , Mcclure D J , Mir H R .Analysis of Single-Incision Versus Dual-Incision Fasciotomy for TibialFractures With Acute Compartment Syndrome[J]. Journal of Orthopaedic Trauma,2013, 27.

12. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acutecompartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000; 82:200.

13. Shore BJ, Glotzbecker MP, Zurakowski D, etal. Acute compartment syndrome in children and teenagers with tibial shaftfractures: incidence and multivariable risk factors. J Orthop Trauma 2013;27:616.

14. Köstler W, Strohm PC, Südkamp NP. Acutecompartment syndrome of the limb. Injury 2005; 36:992.

15. Patel RV, Haddad FS. Compartment syndromes.Br J Hosp Med (Lond) 2005; 66:583.

16. DeLee JC, Stiehl JB. Open tibia fracturewith compartment syndrome. Clin Orthop Relat Res 1981; :175.

17. Rizvi, S, Catenacci, M. Responding promptlyto acute compartment syndrome. Emerg Med 2008; 40:12.

18. Park S, Ahn J, Gee AO, et al. Compartmentsyndrome in tibial fractures. J Orthop Trauma 2009; 23:514.

19. Hope MJ, McQueen MM. Acute compartmentsyndrome in the absence of fracture. J Orthop Trauma 2004; 18:220.