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胫骨干骨折手术入路--我的学习曲线

 martinbigbird 2022-07-08 发表于广东

      1991年刚参加骨科工作,恩师杨永晨主任手把手教我前外侧入路固定胫骨干骨折,之后,胫骨干骨折切开复位接骨板内固定,一直常规采用前外侧入路,因为前内侧入路容易出现切口并发症。

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     1998年,宋文慧师弟突然问我:“胫骨干骨折你选择什么入路?”“前外侧入路”,我不假思索回答。“现在也提倡前内侧入路”,文慧师弟说。因为前内侧入路容易出现切口并发症,之前谈前内侧入路色变,为什么提倡前内侧入路?带着疑问查阅了文献,果然,文献认为:胫骨骨折常常向前内侧成角,接骨板置于前内侧正好与创伤机制相反;另外行走时前内侧是张力侧。2000年以后,随着微创技术的开展和各种解剖接骨板的问世,对于小腿皮肤条件好的胫骨干骨折,尤其是下段骨折,我开始常规采用前内侧微创入路。

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      似乎掌握前外侧入路和前内侧入路可以完全胜任胫骨干骨折,新的临床问题又摆在眼前:小腿前侧皮肤条件差的胫骨干下段骨折采用接骨板固定选择什么入路?小腿前侧皮肤条件差且曾有感染的胫骨干下段骨不连需要植骨采用什么入路?胫骨和腓骨干下段同平面骨不连需要同时植骨选择什么入路?带着这些这些临床问题不断学习,又学会了后外侧入路显露胫骨干下段。

      事实上,1945年,Harmon就已经首次采用胫骨后外侧入路植骨治疗胫骨骨不连了。显露胫骨干的手术入路有哪些?AO内固定学会推荐如下:胫骨前内侧入路、胫骨前外侧入路、胫骨内侧微创入路、胫骨外侧微创入路、胫骨髓内钉固定入路、胫骨后内侧入路、胫骨后外侧入路[2]

  胫骨后外侧入路

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      适应证:小腿前侧皮肤条件差,胫骨下段骨折采用接骨板固定;小腿前侧皮肤条件差,曾有感染的胫骨下段骨不连需要植骨;胫骨和腓骨下段同平面骨不连需要同时植骨。

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      体位:侧卧位或俯卧位,腓骨位于胫骨后方,俯卧位更有利于显露胫骨。

      皮肤切口:根据骨折和接骨板选择切口长度;近侧位于腓肠肌外侧缘,远侧位于跟腱和腓骨之间的中点。   

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      深层切开:在外侧肌间隔和后浅肌间隔之间切开深筋膜,腓骨长短肌仍位于外侧,腓肠肌和比目鱼肌向内侧牵开,在外侧肌间隔和后浅肌间隔之间通常有腓动脉穿支,结扎;拇长屈肌起自腓骨后面,将其牵向后内侧,继续向内侧分离,直到显露骨间膜;确定骨间膜后,向内侧牵开后深间室其余结构,直至显露胫骨后面;从腓骨、肌间隔和胫骨自外向内牵开后深室结构时,应将后深室作为一个整体牵开以保护血管神经束。

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      切口缝合:深层组织内留置引流管以免术后血肿形成;可以缝合外侧间室和后浅间室之间的深筋膜;如果有发生骨筋膜间综合征的风险,深筋膜不缝合,仅缝合皮下组织和皮肤。

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