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一 定义
二 解剖
三 病因：筋膜室内压力增高 （解剖因素：室壁是坚韧无弹性） 1、筋膜室内容物体积骤增 （1）肢体创伤骨折后出血、水肿 （2）严重软组织挤压伤 、挫伤 （3）肢体血管损伤（断裂痉挛栓塞） （4）肢体血管损伤修复后， 反应性肿胀及再 灌注损伤。（通透性↑↑） 2、筋膜室容积骤减 （1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定 （2） 昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下 （3） 筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿） （4） 抗休克裤 （ >40mmHg易发15-40安全又止血）
3、慢性筋膜室综合征 ：新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解） 四 病理变化 (一）局部变化： 1、室内容物体积↑ +室壁坚韧无弹性 →恶性循环圈：内容物体积↑--室内压↑--血液回流受阻--毛细血管静水压↑ --渗出↑ --内容物体积↑↑ →筋膜室内压力↑↑（缺血-肿胀-缺血） →室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。 2、室内压力增高大于30ｍｍＨｇ/比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ（临界压），肌性小动脉主动闭合→缺血进行性加重。 注意：
缺血耐受性：肌肉<><> 肌肉： 2-4/4h---坏死 1月---坏死肌肉纤维化--挛缩 3-4月----挛缩畸形出现。 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形（Volkmann） 下肢：马蹄内翻畸形。 神经： 30min----神经功能障碍 6h ----不完全坏死，部分功能障碍 12h/12-24h后-----永久性功能障碍。 （二）全身病理变化：
五 临床表现及诊断 （一）早期临床诊断依据： 1、持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解。是最普遍最可靠的症状。 特点：
2、肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征。尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。 3、肌肉被动牵拉痛 最重要的体征。被动牵拉实验（+） (肌肉缺血的早期表现)。 4、血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。 5、肌肉活动受限。（主动） 6、神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍。主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。Rollins报告皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感的早期体征。 1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断/符合2 、 3 、 5三项可诊断/压力测定可确诊。 值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期症状及体征易被误认为是外伤后的正常现象。 （二）晚期临床表现是：
无痛 Painlessness 苍白或大理石花纹 Pallor 感觉异常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 无脉 Pulselessness
（三）检查 诊断骨筋膜室综合征金标准：测定室内组织的压力 Whiteside法：简单有效 骨筋膜室内压： 正常<> 10-30ｍｍＨｇ -----增高 30～40ｍｍＨｇ------明显增高 被认为是骨筋膜室综合征的迫近期 > 30/比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ-----可确诊
组织液压测量仪 /近红外光谱/ 肌内氧分压和腓深神经反应电位。 胫前间隙无损伤测压法：无需任何装置 于趾长伸肌腱与胫前肌腱之间触及动脉搏动，此位置上放置听诊器，患者平卧，患肢尽量抬高，缓缓放下，闻及动脉搏动音后继续缓缓放下至声音消失。测声音消失的平面距肱动脉平面的高度（H），再测肘窝血压。 胫前间隙内压力＝肱动脉舒张压－0.8*H 许多研究都指出间隔内压力很少高到闭塞其内主要动脉血流，压力常低于舒张压。因此应避免把动脉搏动是否存在作为诊断筋膜间隔综合症严重程度的指征。否则，可能因动脉损伤并血栓形成，最终因肌肉坏死行截肢术。 如果不能触及动脉搏动常常是动脉损伤而不是间隔内在压力增高的结果，最好做动脉造影明确诊断。 六 治疗（早诊断早治疗） (一）保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）： 强调综合治疗应早期规范，要特别重视甘露醇的应用 1）适应症： 病程在 6小时内//骨筋膜室综合症早期//Whiteside法测压<> 2）方法：
3）强力脱水和激素的应用：
4) 半量甘露醇治疗 用法:
作用机理： 传统认为甘露醇无明显不良反应，但近十年来它诱导ＡＲＦ的病例报道越来越多。许多学者研究表明甘露醇致ＡＲＦ与单次大剂量、特别是首次大剂量有明显关系，血中甘露醇浓度<10ｇ> 故与全量甘露醇相比，半量甘露醇 1、使血中甘露醇浓度<10ｇ> 2、有与全量甘露醇相同的传统作用和抗细胞凋亡作用 3、更重要的是显著降低了ＡＲＦ的发生。 5) 七叶皂甙钠联合小剂量甘露醇 七叶皂甙钠25mg加入生理盐水500ml静脉滴注，1次/d，+联合应用20%甘露醇50ml，2次/d。 1、七叶皂甙钠是由中药娑罗子干燥成熟果实中提取
2 甘露醇
3 七叶皂甙钠+甘露醇联合应用，既可发挥两者抗炎消肿、降低组织间压及对肢体缺血再灌注损伤的保护作用，又最大限度减少了甘露醇的副作用。 6) 保护肾脏功能 碱化尿液 应用碱性药物
（二）手术治疗 1 手术时间/指征：
总之：手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为根据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚。由于本症发展迅速、后果严，对其治疗，宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。 2 手术原则： 1）骨筋膜室综合征是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，原则是：无论采取何种措施打开恶性循环圈。 2）行筋膜室切开减压术；合并胫腓骨骨折、血管损伤者，同时行骨折内、外固定或血管修补、吻合。 3 切开减压方式 1）大切口（皮肤筋膜全部切开） 2) 皮肤多处小切口皮下潜行筋膜切开 3) 皮肤平行交错小切口皮下潜行筋膜切开等方式。 1) 大切口 优点：减压彻底，效果可靠。 缺点：
2）皮肤多个小切口 优点： 减少感染率 皮肤缺损小 ，多能在无张力情况下直接缝合伤口，美观，愈合后仅形成线状瘢痕，不遗留大片瘢痕，局部皮肤质量恢复较好，患者可免受取皮之痛苦及因此造成的弊端。 缺点：减压可能不彻底 4 小腿骨筋膜室综合征减压方式 1）双切口筋膜切开减压。 （最常用）
2）腓骨周围切开减压 单一外侧切口----进入四个间室
3） 腓骨切除筋膜切开减压 外侧切口---切除中段2/3—保留远近段8-10cm 4）小切口 肿胀明显处内外各作一5-10cm切口，向远近端潜行减压（不提倡） 5 注意事项 1）不用止血带 2）手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于16ｃｍ，应达肿胀肌组全长（近肢体全长）。 3）深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。 小腿：
前臂：S行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开/仅切开掌侧间隙？。 5）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管 6）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，24ｈ或48ｈ后可再次清创。 以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。） 7）采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。 8）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的患者，须及时预防治疗急性肾衰 9）对大面积肌肉坏死及术后有继发性坏死者，为争取时间，及时抢救病人生命，征得病人及家属同意，果断及时地进行坏死以上段的截肢术。这样的紧急处理后，临床上常可以获得全身毒血症的矫正，肾功能的恢复。 6 术后处理 术后常规抬高患肢，制动，消肿，伤口换药，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血栓形成及血管痉挛，保护肾功能衰竭，应用碱性药物碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。患肢肿胀消退、创面无坏死感染行二待水肿消待水肿消退、创面无感染时，切口予Ⅱ期缝合或植皮。 7 创面处理 1）待水肿消待水肿消退、创面无感染时切口予Ⅱ期缝合或植皮 2) 皮肤牵拉一期闭合伤口（鞋带技术）硅胶环牵拉皮肤，逐渐拉拢闭合。 3) 封闭式负压吸引技术(VAC技术) 聚乙烯醇缩甲醛泡沫，长方形，大小为 15*10*0.5cm。置消毒袋中密封保存。一端带多侧孔的 16 号硅胶引流管长 30cm。一张具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面积为 20*15cm。 一端连接中心负压或电动吸引器的带压力表的负压吸引瓶。
操作方法：
无法比拟的优点： 1) 聚胺甲酸乙酯薄膜是细菌的屏障，可阻止外部细菌的入侵； 2) 持续负压吸引，去除细菌生存的培养基； 3) 40kpa 的负压强烈刺激组织增生，形成一个血循环良好的肉芽创面； 4) 减少创面毒素的吸收，增强机体抵抗力； 5) 降低组织间压，减轻肢体水肿，有利血液循环； 6) 检查患者无创面污染，患者无更换敷料 七 晚期并发症及治疗 晚期并发症包括缺血性肌挛缩、麻痹、畸形、感觉异常和下肢疼痛以及骨延迟愈合或不愈合。 及时做减压术是预防晚期后遗症的唯一办法，早期诊断十分重要 |
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