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Emilio González Martínez; EugenioCárdenas Ruiz-Valdepe?as; Jose García Cosamalón; et.al
简介  远外侧入路用于处理位于脑干腹外侧以及上位颈髓的病变。这种入路需要切除枕骨包括同侧枕髁、寰椎后弓后部。神经外科医生可以确认解剖标志以避免神经血管损伤，特别是椎动脉和舌下神经。
枕髁是枕骨与寰椎关节面相结合的区域。枕髁为一向下的凸面，通与髁后静脉的后孔相关联。
舌下神经管穿过枕髁基底部，方向为由后向前、由内到外，舌下神经由此穿过出颅。颅内出口区位于枕髁后方腹侧8mm和前方背侧21mm处。舌下神经与矢状面呈45°角向前外侧走行。舌下神经管颅内口的外侧界大约在枕髁后1/3处。
从枕骨大孔内侧观察舌下神经管。
Step 0: 体位 患者取“公园长凳”体位，头部屈曲至下巴距离胸骨1cm，向病变对侧旋转，向对侧肩膀外侧屈曲30°以增大寰椎和枕骨大孔的角度。 Step 1: 皮肤 Step 1A 
 必须确认的三个重要的解剖标志：枕外隆凸和乳突（接下图）
Step 1b
（接上图）和C1的横突，在下颌后角和乳突尖之间可触及。 Step 1c
头皮切口采用反转的马蹄形切口。由枕外隆凸下5cm开始沿中线上升至上项线上方，然后沿胸锁乳突肌后缘下降，最后止于C1外侧块下方5cm处。在神经外科手术实际操作中，皮瓣和肌肉一起翻转，本文出于教学目的，将它们分开。 Step 2: 肌肉 Step 2a
通常肌肉都按一层解剖开来，本文为教学，将其逐层分离。首先，将皮肤和皮下组织翻开后，浅筋膜及枕动脉暴露出来。
Step 2b
外侧为胸锁乳突肌，内侧为斜方肌，共同构成第一层肌肉。胸锁乳突肌上方附着于乳突尖和上项线外侧部分，然后向前下方附着于锁骨和胸骨柄。斜方肌附着于上项线、枕外隆凸以及颈后韧带。
Step 2c
头夹肌在胸锁乳突肌下面。它起自乳突尖向内下方止于项韧带下半部。头半棘肌位于头夹肌的内侧下方，它上附于上、下项线之间，下止于C4、C5、C6的横突。 Step 2d
分离头夹肌后可见枕动脉。它是颈外动脉的一个分支，常出现在下颌角水平距离颈动脉分叉处20mm左右，上升并向后走行，首先穿行于头外侧直肌之间，然后走行于上斜肌和二腹肌后面之间，枕静脉与其伴行。根据位于乳突切迹内侧的枕动脉沟是否存在，可以推断它的两种走行路径。如果枕动脉沟不存在，枕动脉走行于头最长肌表面；相反，如果有枕动脉沟，那么枕动脉走行于头最长肌深面。
Step 3: 枕下三角 Step 3a
枕下三角是由一层致密的纤维脂肪组织覆盖。上外侧为上斜肌，下方为下斜肌，内侧为头后大直肌。其内有椎动脉水平部和C1神经，位于寰椎后弓上表面的椎动脉沟内。
Step 3b
图为移除C1和C2椎板外侧后，枕下三角所见。 Step 3c C1横突和脑膜入口之间的椎动脉段分出肌支和脑膜后动脉，将这两支电凝是安全的。PICA偶尔会起自硬膜外段，术中可能不慎造成损伤。 Step 3d: 椎动脉转位
椎动脉转位后，磨除枕髁更容易也更安全。为进行椎动脉转位，需要打开C1横突空并将动脉向内下方移动。
Step 4: 开颅
枕下开颅的骨瓣范围：上方始于下项线，下方到枕大孔后缘，外侧一直到枕髁。
Step 5: 硬膜内解剖 Step 5a: 打开硬膜
硬膜切开采用曲线切口，从乙状窦后到C2椎板切开，内侧外侧均悬吊固定。如果必须进入桥小脑角区，硬膜切口可延伸至横窦和乙状窦的交汇点。 Step 5b: 磨除枕髁之前 虽然硬膜切开是磨除枕髁后进行的，但在这之前，已经将硬膜打开以暴露神经血管结构。舌下神经起自橄榄前沟，向外侧行走入舌下神经管。从图中角度观察，舌下神经被副神经根覆盖。 Step 5c: 磨除枕髁后
髁后导静脉行走于颈静脉球与硬膜外静脉复合体之间，必要情况下可以允许损伤并止血。枕骨髁切除程度有很大的不同，虽然切除后内侧1/3对于腹外侧肿瘤已经足够。如果超过50％的枕髁被切除，那么颅颈关节将不稳定，需要另行枕颈融合术稳定。
Step 5d: 远外侧入路下的CPA
RHOTON远外侧入路视频------
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