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体格检查是每个医师的必备技能，无论是日常临床工作还是各种职称考试都是重点。对于心肺部的视触扣听，我估计大家都会重视的，掌握的也是八九不离十。此文汇总的是普外科医生应掌握的体格检查，按难易程度分为初级、中级、高级、骨灰级。 1. 乳腺触诊
坐位或卧位。先检查健侧乳房，再检查患侧。 四指并拢，用指腹平放在乳房上轻柔触摸，顺序是外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向，最后挤压乳头看有无液体溢出。最后触诊腋窝及锁骨下淋巴结有无肿大。 需明确乳房肿块的数量、大小及位置。 2. 移动性浊音（Shifting dullness）叩诊
由腹中部脐水平面开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音表明浊音移动；在以同样方法向右叩诊，至叩到浊音后嘱患者左侧卧位叩诊，以核实检查，（提示腹腔积液超过 1000 ml） 3. Murphy 征检查
受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋缘交点），中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然屏气为阳性。提示为急性胆囊炎。 1. 甲状腺触诊
（1）甲状腺峡部触诊： 检查者站于受检查者前面，用拇指 (或站于受检者后面用示指) 从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚。此时，请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 （2）甲状腺侧叶触诊： 一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 （3）后面触诊： 被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧。另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 2. 腹壁静脉指压实验
用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。 1. 水坑试验（Puddle test）
患者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区，由侧腹部想脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，提示有腹水存在。可检测 120 ml 以上的较少量腹水。 2. 下肢深静脉通畅度试验（Perthes 试验）
先让病人站立，在患者的大腿上 1/3 处扎止血带，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续 10 余次。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。 1. 大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）
病人平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，迅速释放止血带，如果出现自上而下的静脉逆向充盈为阳性。提示瓣膜功能不全。
2. 握拳试验
两手握拳 90s，在弯曲状态放开可诱发肢端皮肤颜色间歇性改变。提示雷诺综合征。 3. Homans 征（直腿伸踝试验）
检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。（提示小腿深静脉血栓形成） 附注：本文中图片均来自于欧阳钦主编的《临床诊断学》（人民卫生出版社）和陈孝平主编的《外科学》（人民卫生出版社）。 本文作者浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科贾俊君，感谢授权。 |
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