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中医学认识 糖尿病肾病属于“ 水肿‘’、“ 肾劳"、“ 虚劳‘’、关格"等范畴。历代医家对消渴所导致的肾脏并发症早有认识。如《圣济总录》云：“ 消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿"．《外台秘要》云：“ 其久病变或发痈疽或为水病‘’．又云：“ 渴，饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴萎弱，数小便者，此为肾消病也"。《证治要诀》：“ 三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精 不禁，真元竭矣"． 仝小林教授依据糖尿病的发展变化将其分为郁、热、虚、损四个阶段。郁久则化热，热盛则耗气伤阴，气阴两虚久则多脏器功能损伤，形成并发症，久病入络，以络脉损伤为突出表现。糖尿病肾病以细胞外基质的堆积、微血管病变等为病理特征，表现为肾小 球硬化和肾小管间质纤维化，其微血管病变与中医之络损理论相符。损的基础为气阴两伤，表现为络脉瘀滞。在肾则表现为气阴两虚、肾络瘀滞。气阴亏虚，气虚无力推动血液运行，又不能固摄血脉，而致血瘀血凝，由肾之气化功能失司，水液不化而停留则加重水肿。阴虚津液不足则血液粘稠，有阴虚内热，灼阴而津少，灼络则络损。肾络受损，封藏不固，精微下泄，则表现为蛋白尿。进一步发展，精微外漏而成浊毒，又肾气虚无以化解内生浊毒，故致浊毒内蕴，久则侵犯他脏。故虚、瘀、浊是其主要病机，并提出主要治则是益气养 阴，补肾活血，通腑泻浊。 症、证、病结合辨治模式与经方在糖尿病肾病中的运用 （1）辨症论治 现代科技的理化检查促进了我们对症状的认识，DKD的症状主要表现为水肿、早期 微量蛋白尿、大量蛋白尿、肾功能衰竭(血肌酐、尿素氮等升高)、高脂血症、高血压等。 ①水肿的辨治 水肿主要是因肾气亏虚，膀胱气化无能；又肾络瘀滞，血不利则为水，气机 阻滞，水液内停。又肾络损伤，精微外漏，血不荣则为水。《素问》“ 平治于权衡，去宛陈荃……开鬼门、洁净府‘’。治疗活血、温阳、利水、宣肺等为原则。 活血——去宛陈荃，《血证论》“ 瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。一血不 利则为水，故治疗水肿是运用活血化瘀之法，血行水亦行。选方①当归芍药散， 《金匮要略· 妇人妊娠病脉证并治》：“ 妇人怀妊，腹中痔痛，当归芍药散主之"，由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成。当归芍药散为血水同治之方，方中当归、川芎活血，泽泻、茯苓、白术、芍药利水．用于气滞血瘀之水肿效佳。②当归贝母苦参丸，由当归、贝母、苦参，或有滑石组成。为《金匮》中治疗妇人妊娠小便难的方剂，用于水肿病之湿热内蕴，瘀血内阻者，当归活血利水，贝母宣肺利水，苦参、滑石清热利湿。③蒲灰散，蒲黄活血利尿，滑石利湿。可以加茺蔚子、益母草、泽兰、牛膝等增强活血利水之功。 温阳——水饮为阴霾之邪，则予温阳以散邪，健脾以消水．水肿之病，其本在肾， 其制在脾，其标在肺，故宜温肾健脾以制水。选方①真武汤，附子温阳，茯苓、白术健脾利水，白芍养阴亦能利小便。②肾着汤，干姜温阳，甘草、茯苓、白术健脾利水．③ 苓桂术甘汤，茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草温阳化气，以消阴翳。 利水通淋一洁净府，利尿通淋为最直接消水肿的方法，选方①泽泻汤，由泽泻、 白术组成，重用泽泻利水消肿、导浊阴下行，白术健脾培土制水，以断水源。②葵子茯苓散，《金匮要略》“ 妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。"方由冬葵子、茯苓组成，冬葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，全方利水而通阳。 宣肺利尿——开鬼门，水肿之病，其标在肺，肺为水之上源，朝百脉而通调水道。 选方①麻黄附子汤，有麻黄、甘草、附子组成。《金匮要略》“ 水之为病……水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤……"。又有“ 里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。"麻黄配甘草，宣肺以利水，为提壶揭盖治法的运用，附子温阳以散阴水。②越婢汤，越婢加术汤，组方为麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣，或加白术，为清热宣肺利水 之方。③注意，糖尿病肾病患者不宜发汗太过，当以微汗出，扣之皮肤有湿感即可。 益气利尿——-气行则水行，气足则水化。选方①防己黄芪汤，由防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣组成。《本草求真》言防己能除湿、通窍、利道，为治疗风水之要药。黄芪补气利尿，白术健脾益气利尿。②防己茯苓汤，由防己、茯苓、黄芪、桂枝、甘草组成。其中桂枝通阳化气，防己利尿，茯苓、甘草健脾制水，黄芪益气利尿。 （2）蛋白尿的辨治 蛋白尿是因为肾络瘀滞，久则损伤，精微外泄。治疗当活血化瘀，益气固本。选方 ①活血化瘀通络，抵当汤。由大黄、水蛭、桃仁、虻虫组成。下瘀血汤，由大黄、桃仁、蛰虫组成。水蛭、虻虫、蛰虫为虫类活血迫瘀药，大黄、桃仁为活血消积之用，全方祛瘀以生新，通络以恢复络损。②黄芪芍药桂枝苦酒汤，组成为黄芪、桂枝、芍药、米酒。此方《金匮要略》用于治疗黄汗一身悉肿的处方，现用于治疗蛋白尿，方中黄芪用大剂量(30-240克)，补气固摄，芍药宜用为赤芍或丹参，活血养血之用。③还可以选用其他收涩蛋白的药，如金樱子、芡实( 水陆二仙丹) 、益智仁、山萸肉等。 ①辨证论治 首先应辨明主证、兼证与变证。本病的病机特点是本虚标实，以主证为本，以兼证、变证为标。其次，应分清标本缓急。病情稳定期以补虚治本为主，兼治其标；病情变化期则应以治标为主。其三，应明辨病位．主要从气血阴阳及肝脾肾三脏明辨其病位所在．其四，应明辨病势。本病的病机发展及证型演变的基本规律是由气阴两虚进而肝肾阴虚、阴阳两虚，最终发展成脾肾阳虚。 ①主证 ①气阴两虚证——见疲倦乏力，气短自汗，咽干口燥，手足心热，舌体瘦薄，舌质淡红，少苔，脉沉细无力。治法益气养阴，处方参芪地黄汤(肾气丸加减)。②肝肾阴虚证——见消瘦乏力，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，舌红少苔，脉细数。治法滋补肝肾，杞菊地黄丸(肾气丸加减)。③气血两虚证——见尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡脉弱。治法补气养血济生肾气丸(肾气丸加减)。④脾肾阳虚证——见尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，小便清长或短少，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法温肾健脾，处方理中丸合真武汤。 ②兼证 ①水不涵木，肝阳上亢证——兼见头晕，口苦目眩，脉弦有力。治法镇肝息风，处方半夏白术天麻汤加减。②血瘀证——兼见舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点，瘀斑，脉沉弦涩。治法活血化瘀，处方抵当汤、下瘀血汤等。③膀胱湿热证——兼见尿频、尿急、尿灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法清热利湿，处方薏苡附子败酱散。 ③变证 ①浊毒犯胃——见恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不利，舌质暗淡， 苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法降逆化浊，处方旋复代赭汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、理中汤。②水气凌心一气喘不能平卧，畏寒肢冷，大汗淋漓，心中悸动，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或结代。治法温阳利水，泻肺平喘，处方葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤。 3、辨病论治 糖尿病肾病典型临床表现的病理基础是微血管病变，表现为细胞外基质的堆积，肾小球基底膜增厚和血管壁的滤过屏障功能受损，最终形成肾小球硬化和肾小管间质纤维化。糖尿病肾病损的前提是虚，以气虚、阴虚为主。气虚则无力推动血液运行则血流缓慢、瘀血凝滞，络脉闭阻。同时气虚则无以固摄，阴虚则内热灼津伤络，导致肾络损伤，屏障不固，精微外漏。发展至后期，气不化浊，浊毒内犯，侵犯其他脏器，发生变证。故糖尿病肾病的基本病机为虚、瘀、浊，而虚是始动因素，瘀是全程表现，浊是最终结局。故对糖尿病早期没有出现蛋白尿或者间断蛋白尿患者，当活血化瘀以防为主．对于持续性蛋白尿患者也应当予活血通络法，使旧血得去，新血得生，络脉通畅。而针对气阴两虚则给予益气养阴补肾之法，浊毒内蕴，则当通脯泻浊．处方①抵当汤，组成：水蛭、大黄、桃仁、 蛰虫。水蛭活血化瘀，现代研究证明，水蛭可明显减轻或延缓糖尿病大鼠。肾脏病变的发生发展。近代张锡纯在《医学衷中参西录》说：“ 总论破瘀血之药，当以水蛭为最。然此物忌炙，必须生用之方有效。当于服汤药、丸之外，每用生水蛭细末五分，水送服，日2次。"临床以水蛭粉冲服为佳。大黄宜酒制，使其通腑泻浊而泻缓，又活血化瘀而增强通络作用。桃仁通腑、祛瘀。蛰虫即土鳖虫，破瘀血，生新血。②下瘀血汤，组成 桃仁、大黄、虻虫，通络化瘀，通腑泻浊。③大黄附子汤，大黄通腑泻浊，附子、细辛温阳通络。又针对患者虚寒之程度而选用附子之剂量，当无阳虚之象时，以6～9克附子以反佐大黄且温通；脾肾阳虚者，可以加重附子至30～60克，鼓舞肾气以复阳化浊。 病案举隅 病案一：早期糖尿病肾病 崔某，女，58岁。 2008年9月3日初诊 主诉：发现血糖升高l O 年，尿中有泡沫1月现病史：患者于1998年，无明显诱因出现消瘦乏力，入院检查诊断为“ 2型糖尿病” 2008年8月无明显诱因发现尿中泡沫增多，入院检查诊断为“ 糖尿病肾病"，予“ 诺和龙，3．0rag／天；参芪降糖颗粒，3袋／天"降糖；“ 金水宝，9粒／天一保护肾脏。刻下症见：夜尿2次，尿中有泡沫，大便干，2～3日一行，伴胃脘胀满，疲倦乏力，纳少不 欲食，食后呃逆，眠可。身高：155cm ，体重：50kg。舌红，苔腻腐，脉弦数。生化检查：糖化血红蛋白(HbAIc)： 6．3％；尿微量白蛋白排泄率( U AER) 150．0ug／m i m 空腹血糖( FPG) ：7．3m m ol ／L。 诊断：中医诊断：消瘅，消渴肾病。脾虚积热，肾络瘀滞。 西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病前期。 处方：干姜黄芩黄连人参汤合抵当汤加减 干姜6克，黄连30克，黄芩45克，太子参15克，苍术15克，生大黄6克( 单包) ， 水蛭粉3克( 分冲) 。水煎服，一日一剂。嘱停金水宝，检测血糖、定期查尿微量白蛋白。 复诊：2008年11月26日。 患者以上方为基础方加减，服用三个月。 刻下症：饭后呃逆缓解，疲倦乏力好转，夜尿0-1次，大便干缓解，一日一行．现 手足凉，口淡。 检查：U AER：3．54ug／m i n，FPG：5．9m m oFL。 仍以上方为基础方制水丸，服用l O 个月，2009年3月25日复诊查UAER：9．8ug／m i n。 2009年10月14日复诊查UAER：5．0ug／m i n。 按：患者病属热、虚阶段，又夹有损的早期表现。热为中焦湿热，见舌红、苔腻腐；热盛浊津则便干。虚为脾虚，见胃脘胀满、食欲不振，脾不运化中州所致；又脾不健运四肢肌肉则乏力。 患者以小便泡沫为主症，查确定为尿微量白蛋白尿，故当以早期消蛋白，防治肾脏 损伤的进一步发展。以脾虚胃热为主证，病属于早期糖尿病肾病。以健脾益气，开胃清热，通络祛瘀为治则。 干姜黄芩黄连人参汤，人参健脾益气，干姜辛热温脾，又护胃防芩、连之苦寒。黄 芩、黄连清理中焦湿热，又能防湿重困脾。见腻腐苔，提示中焦湿邪内积，故加苍术健脾祛湿。大黄、水蛭粉为抵当汤之简易方，大便干故生用以通腑泻热，又入血分以助水蛭活血通络，修复络损。水蛭粉以粉剂冲服为佳，为破瘀之用，《神农本草经》水蛭“ 主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕，积聚，无子，利水道。一实验研究显示其能有效干预糖尿病肾病肾小球硬化的发生和发展。 患者尿微量白蛋白转为正常后，予丸剂小剂量服用，起防治作用。随访一年，尿微 量白蛋白仍为正常。 病案二：临床糖尿病肾病 李某，女，40岁。 2009年l O 月12日就诊主诉：发现血糖升高10年。 现病史：患者于1999年因急性胰腺炎后，发现血糖升高，诊断为“ 2型糖尿病"，予“ 二甲双胍一口服，胰岛素皮下注射124U／d。刻下症见：咳则遗尿，小便频数。大便正常，怕热，汗多，下肢膝以下微肿，纳眠可。 血压：150／90m m H g，舌红苔白厚腻，舌底瘀，脉沉。’检查：UAER：365．6m g／L, J l K酐：46m m oFL，尿素氮：4．86 m m oFL．甘油三酯：6．82m m ol ／L，胆固醇：4．43m m ol ／L，自测FPG：10m m ol ／L。 诊断：西医诊断：糖尿病，高血压，高脂血症，糖尿病肾病 中医诊断：消渴肾病。湿热内蕴，肾络损伤。 治法：清利湿热，通络利尿。 处方：抵当汤加减 酒军6克，水蛭粉3克( 分冲) ，茺蔚子30克，地龙30克，黄连30克，黄芩45 克，知母30克，生姜3片。水煎服，一日一剂。 复诊，患者服上方一个月，自我检测，血压下降至130／80m m H g，水肿消失U AER：220．0m g／L。仍以上方为基础方加减变化，服用半年后检测，UAER：28．O m g／L。 血糖仍以胰岛素控制(124U／d)。血压平稳。 按：患者以下肢肿为主诉，当以利水消肿为治则，利水治法诸多，结合理化检查， 患者诊断为临床DKD，又合并有高血压，为血瘀水停，浊阴不降，清阳不升所致。患者舌红苔厚腻，怕热，为湿热内壅之表现。治疗当活血化瘀、通络利水，兼清热燥湿。 酒军为大黄酒炙，增加其通络作用，减其泻下作用。合水蛭粉为抵当汤活血通络。 茺蔚子活血利水，地龙通络利尿，二者合用为血水同治，为治疗高血压的常用药对。黄连、黄芩、知母为清利三焦湿热而设，知母又能滋肾阴而清虚热，治疗患者怕热、汗多之症。生姜反佐以护胃制寒。全方以通络为主治疗糖尿病肾络损伤，又活血利水治疗水停之高血压，同时予连、芩、知母苦寒降糖，治疗糖尿病。 病案三：终末期糖尿病肾病 苏某，63岁，女。2009年7月1日初诊 主诉：水肿反复发作4年余。 现病史：患者于1994年诊断为“ 2型糖尿病，高血压，冠心病"．2004年发现尿中 泡沫增多，入院诊断为“ 糖尿病肾病"。2004年开始注射用胰岛素降糖，服缬沙坦降压、减少尿蛋白，服阿司匹林防治冠心病。刻下症见：眼睑及下肢浮肿，活动后加重，腰酸痛，乏力气短，膝以下怕冷，视物模糊，偶有心悸，胸闷，大便干结，2日一行，夜尿2-4次／晚，泡沫多。 ‘身高：167cm ，体重：82kg。舌淡红，苔微腻，舌底瘀滞，脉虚数。 检查：HbAl c：6．5％，24小时尿蛋白定量：4．739／24h。肾功能：肌酐(Cr)178 m m ol fL，尿素氮(BUN )：16．4m m oFL。尿酸(UA)：562m m ol ／L。血脂：甘油三酯(TG)2．27m m ol ／L， 总胆固醇( TC) ：6．63m m ol ／L，高密度脂蛋白( H DLC) ：O ．74m m oFL，低密度脂蛋白(LDL-C)．-3．96m m ol ／L。总蛋白739／L，白蛋白4l ∥ L，球蛋白329／L。 诊断：西医诊断：终末期糖尿病肾病，2型糖尿病，高血压，冠心病，高脂血症。 中医诊断：水肿，脾瘅，风眩，胸痹。气阴两虚，浊毒内蕴。 治法：益气养阴，通腑泻浊。 处方：大黄附子汤和当归补血汤、防己茯苓汤加减 酒军20克( 单包) ，附子30克( 先煎4小时) ，黄芪60克，丹参30克，防己15 克，威灵仙30克，茯苓120克。 水煎服，一日一剂。嘱患者视大便情况调整酒军用量，大便超过2次或水样泻时， 则酒军减为10克。 2009年8月26日复诊：患者服上方2月，下肢水肿消失，腰及下肢怕冷好转，小便正常，大便一日2次，偏稀。仍全身乏力。 检查：24小时尿蛋白定量：2．219／24h。肾功能：Cr：135m m ol ／L，BUN ：15．52m m oFL。 UA：410m m ol ／L。血脂：TG：2．07m m oFL，TC：7．1l m m ol ／L。 患者水肿及高尿酸血症得以控制，故去茯苓、防己、威灵仙。患者自行调整酒军 l O 克，则大便一日两次，无腹泻等不适症状，故改酒军为l O 克。加重黄芪至90克，以收涩蛋白，加红曲6克调脂。 处方：酒军10克，附子30克( 先煎4小时) ，黄芪90克，丹参30克，红曲6克。 水煎服，一日一剂。 2009年10月21日复诊：患者乏力减轻，偶有心慌，小便泡沫多，大便干。查肾功能：Cr：100m m ol ／L，BU N ：11．7m m oFL。U A：395m m ol ／L。24小时尿蛋白定量：1．989／24h仍以上方为基础方，加水蛭粉3克( 分冲) 活血通络，修复肾络，金樱子、芡实各30克，补肾而收敛蛋白，塞因塞用。 2010年6月23日复诊：患者坚持服药近一年，生活质量得以提高，无明显不适主 诉。检查24小时尿蛋白定量：1．499／24h。肾功能：Cr-135m m ol／L，BUN：12．Im m ol／L。 检查结果显示，肾功能损伤没有进一步恶化。 按：患者在门诊坚持质量1年，尿蛋白量逐降低，由4．739／24h至1．499／24h，肌酐由178m m ol ／L降低至135m m oFL，BUN由16．4m m ol ／L降低至12．Im m oFL，尿酸将为正常。 从指标分析其病情得以控制，且有下降趋势。 患者以大量蛋白尿，肾功能损伤为主症，属于肾阳亏虚、浊毒内壅，为所有肾病的晚期表现。治疗当补肾固摄、温阳泻浊。予大黄附子汤，大黄泻浊，又通络；附子温阳以散浊毒；少用细辛，因患者肾病晚期，合并心脏病变，细辛易引起心律失常。 固摄蛋白治法常用益气固卫，收涩蛋白用黄芪，黄芪剂量当以大剂量，因水浊之甚，需重剂才能起沉疴，既能补气，又能利尿消肿；活血又补气用丹参。丹参和黄芪由当归补血汤之意，气血同治，活血化瘀，气血同补，既可不虚以固摄蛋白，又能补血以防治肾性贫血。 抵当汤仍可以用于此期，因瘀血之变存在于糖尿病肾病的全过程中，故予活血化瘀通络之法，通络以修复络损，络损得以控制或回复则蛋白尿的以减少。 水陆二仙丹，益肾滋阴、收敛固摄，塞因塞用。芡实生长在水中，而金樱子则长于 山上，一在水而一在陆。方中芡实甘涩，能固肾涩精；金樱子酸涩，能固精缩尿。两药配伍，能使肾气得补，精关自固。 患者初诊伴高尿酸血症，故用防己茯苓汤，健脾利水散邪，又加秦皮以降尿酸，现代药理研究显示，防己、秦皮有很好的降低尿酸的作用。患者伴血脂高，用红曲调脂。 |
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