 病例《伤不起的颈椎》在各群分享后，受到国内外很多老师的关注和指导！后续治疗和分析及自己感悟继续分享给大家，欢迎老师们继续关注。上图是患者出去游玩当天的照片，虽没有痊愈，患者会湖南怀化后，为表示感谢，特快递寄来了她的油画作品赠我，在此，对患者的配合治疗，理解疗效欠佳，以作品馈赠表示感谢！同时，衷心祝愿患者在调理饮食结构、配合休息、坚持普拉提练习力争早日恢复健康！   【病例资料】 患者闫某，女，36岁，湖南怀化会同人、自由职业者。 【主诉】 跌倒后出现手脚麻木，小腿困僵2月。 【现病史】 2月前（2016、7、19），野外郊游，为摄影，左手掷丝巾连续做跳跃，落下时发生“晕厥”（不知自己怎么跌倒），从1米高的坎上倒下，被坎下带刺的藤条架住，约3-5秒后苏醒站起，被同伙拉上去，头颈无伤无不适，身上除藤条搁着的部位胸背部有疼痛外，活动不受影响，继续游玩，后步行回家，生活无碍。约10天后， 出现右侧手脚麻木，右小腿困僵，行走约1000米小腿困僵胀重加重。去解放军535医院检查，诊断为“颈椎病”，建议其手术治疗，而其拒绝手术，从老家来工作室求诊。现症：右手右脚麻木，右小腿发僵，左手拇指挠侧尖端感觉发木，右大脚趾发木厚僵，步行1000米左右下肢困胀，晨起时手脚麻木伴困胀，活动后困胀稍缓解。食纳夜休可，二便调。 【既往史】既往???晕厥、晕血、晕针史。小时候好爱运动，翻跟头，上学时好爱体育跳远跳高、速跑、练倒立。6年前仰头大笑时发生“晕厥”，苏醒没事。1年前，夜休醒来偶有双手握拳，感觉紧张，活动紧张消失。有右项部抽痛史，不严重，不治消失未在意。 【个人、手术外伤、药敏史】否认手术外伤史及药敏史。 【体格检查】患者一般情况可，生命体征平稳。专科检查：颈椎生理曲度变直，C23、34横突压痛（+），双手霍夫曼氏征（+），右膝跟腱反射稍亢进，踝背伸力正常。 【评估】步态右脚轻度外八，膝内扣，摆髋，重心偏左，下蹲模式、躯干屈曲紊乱。评估视频如下：        【疼痛评分】痛苦评分4分。 【实验室检查】X线片、CT、MRI、颈椎三维重建如下：  【诊断】1.颈椎病（混合型），2.生物力学失衡 【诊疗计划】徒手康复?运动训练： 1.稳定核心，整脊调骨盆，建立正确的呼吸、运动模式。1）松解胸大小肌、髂腰肌、大腿内收肌、腘绳肌群、小腿后侧肌群；2）激活并强化颈肩带、盆带肌群及股四头肌；激活、强化颈屈、颈伸、侧屈肌群。 2.以普拉提训练为主，外加颈部肌群的耐力性训练。 【疗效】一次调理，症状缓解五成。 【讨论分析】 颈椎问题，属于以“脊髓颈椎病”为主伴有神经根型的颈椎病。形成这样影像结果的原因是什么？ 1）除先天多椎体融合（C4、5、6融合椎），相关阶段椎体活动度消失，融合椎两端C34、67需要增加活动度，来弥补融合椎不动的这一因素，又因C67属于下位颈椎，其功能以稳定为主，C12即寰枢椎以旋转为主，C23承上启下需要稳定并灵活，所以颈椎七节的屈伸几乎落在C34关节，多动则伤，出现退变增生移位。 2）后天的积累性损伤，使已经出现问题的颈椎到了脊髓神经所能耐受的极限，虽然过去没有症状，但是一个没有外伤的晕厥倒下，颈椎没受外伤却收到外力冲击，稳定颈椎的胸椎（胸廓）、腰盆受到外力的冲击出现震荡，生物力学发生改变，胸腰椎对颈椎稳定能力下降，迫使颈肩、颈胸、胸腰稳定肌群的进一步收紧，作用于本已到临界状态的颈椎出现麻木，说明之前脊髓神经受损已接近临界状态，看似不重的外力作用，进一步刺激到了已经受损部位的脊髓神经，出现症状。 3）目前症状的消除没什么问题，长期稳定有难度。患者是从1米多高的坎上晕厥到下，虽然没有直接着地，被藤条架住，但是弹性缓冲传导给躯干，生物力学的效应，延迟作用于颈椎，出现症状。目前需要稳定“两盆”，改善主动肌肌张力，训练深层的稳定肌。保守治疗的同时，需要制定一些专项的练习，今后病情加重的机率。 4）影像学检查结果：C34椎体退变相当严重（增生、椎间盘变性、椎体移位、黄韧带增厚），相应部位的椎管狭窄形成（该部位的椎管只有相邻正常椎管的1/5），脊髓腹背受压缩窄。而症状尚轻，仅有右侧手脚麻木，下肢体困僵为主的感觉，说明脊髓：???具有耐受性宽容的特性；???慢性占位性压迫具备避让性特征。 5）影像学检查所形成的结果，按理说患者会出现很严重的临床症状（一次性外伤可以致瘫），然而患者的症状仅表现右侧手脚麻木，小腿发僵困重。说明颈椎的影像学结果是慢性积累性，反复损伤与稳定相互左右的结果。只所以提出保守治疗观察，是基于患者的姿态存在着导致颈椎继发性损害的隐患，步态存在生物力学失衡的表现，生活习惯存在着导致颈椎继发性损伤的倾向，训练方法跟颈椎的稳定与灵活相矛盾。 西安仲德骨科医院柳健院长： @史守良-山阳县中医院颈腰痛科?[鼓掌][鼓掌][鼓掌]刚刚看完，佩服你的分析和观察能力，理论通了，方法错不了。谢谢分享！[玫瑰] 答西安仲德骨科医院柳健院长： @柳健／西安仲德骨科医院?恩师：我们平时关注的结构的改变，很多程度上忘记了：脊髓、神经、血管、淋巴管耐受性宽容和适应性变化。所以，为了说明自己诊断的正确，我们阐述我们的理由，去干预，去帮助，去消除症状，然而我们在很多时候，偏离了疾病真正的成因和发病规律。因为形成这一结果不是一个原因，但由于我们的干预影响了疾病导致症状的速度或规律，症状在缓解，适应甚至消除。参加全国颈肩腰腿痛大会回来后，我在思索这样一个问题：症状的消失，也许是真正意义上治疗的开始，而不是结束！?????? @杨心刚～辽阳～疼痛康复?@郑炎～武汉中焕针刀研究所?@吴文辉－山西闻喜－骨科?@山东青岛-杨军利?各位老师：您的担心也正是我所担心的[强][强][强]目前不赞同手术的不仅仅是我，更重要的是患者反对。1）从片子可以判断出脊髓耐受性宽容已达极限，任何一个应力加载都有可能出现不可想象的严重后果……然而，颈椎不单是三长五短的韧带，更主要的是深层的稳定肌群，所以就给我们保守治疗提供可干预的空间，加强深层稳定肌群的练习，来进一步稳定颈椎，实现生活的无痛无碍。2）另外通过稳定颈椎，还可以实现在受同等外力的作用下，减少颈椎再受伤的机率。3）如果现在行手术固定C34，手术会使本来活动度差的颈椎的活动度变得更差，随年龄的变化带来的痛苦依然不可避免。两害相权取其轻！目前为患者选择适合的保守治疗，量身制作训练方案，其近、远期疗效应该不亚于任何一种手术治疗的效果…… 美国江广慧（江山红）博士： @史守良·陕西山阳中医院·天竺一哥?[强][强][强][强]史老师，很棒的分享！虽只是略看一眼，先给您一百个赞，下班后再慢慢品尝。 美国江广慧博士： @史守良·陕西山阳中医院·天竺一哥?史老师，过谦了[抱拳][抱拳][抱拳]。很多时候病例分享是分享治疗的思路和理念。这个患者，椎间孔，椎动脉孔，椎管都明显变形，变窄。加上黄韧带的肥大，关节突增厚，她却可以代偿下无严重的神经根，脊髄，血管受压症状。活动可动其他的关节的功能，松解绷紧的肌肉和強化支持的肌群。这种整体结构去考虑，从颈到腰的调整和康复治疗思路十分清晰和实用，感谢史老师您的无私奉献。[玫瑰][玫瑰][玫瑰] 答江广慧博士： @江山红(廣慧)美國整脊與中醫骨傷甲?江老师：我们平时关注的结构的改变，很多程度上忘记了：脊髓、神经、血管、淋巴管耐受性宽容和适应性变化。所以，为了说明自己诊断的正确，我们阐述我们的理由，去干预，去帮助，去消除症状，然而我们在很多时候，偏离了疾病真正的成因和发病规律。因为形成这一结果不是一个原因，但由于我们的干预影响了疾病导致症状的速度或规律，症状在缓解，适应甚至消除。参加全国颈肩腰腿痛大会回来后，学生在思索这样一个问题：症状的消失，也许是真正意义上治疗的开始，而不是结束！?????? 加拿大关秉俊教授： @【群管】史守良（山阳县中医院）?您的病例发病有两个特征：1）右侧的肢体麻木症状延迟出现，表现为类似锥体下系的脊髓损伤症状；2）颈椎畸形，发育不良。第一个特点是建立在第二歌特点的基础上的。无论形态如何不顺眼，人家也用了36年了，大部分时间平安无事，没有出现脊髓的症状，所谓的“颈椎病”，是我们所谓的正常人对畸形颈椎的偏见。有一个问题需要回答：为什么当场的问题不大，而是十天后症状才比较明显并且持续不退？这个过程的缘由是从哪里开始的？又是如何进展的？我对于一个畸形的颈椎病以及一个退化的颈椎是同样的态度，首要是恢复其自生的生理结构状态，消除神经症状，然后才进行功能锻炼。 答关秉俊教授： 赞同您的观点！ 该例患者颈椎的先天畸形我们没必要说长论短，但是由于先天畸形影响其颈椎的活动度我们不得不引起我们重视。其幼小时候好动，翻跟头、倒立、跳远跳高等剧烈运动，有可能导致颈椎活动椎失稳，在长期生活过程中，稳定性下降，所以既往（30岁左右）仰头大笑时突然出现晕厥，约一分钟清醒，包括其晕针晕血应与颈椎的稳定程度差有关。 本次野外郊游，为拍照连续弹跳?头后仰，致颈动脉、椎动脉“双卡”而发生晕厥，然倒下去的瞬间、颈椎保护性的收紧是晕厥的原因，又是避免外伤本能动作。基于此种保护，事发当时，颈椎相应部位的脊髓、神经、血管等没受到超出其代偿能力的“刺激”而未出现症状。但是，晕厥的发生导致成人从1米高的坎上倒下，被藤条搁住，躯干四肢受外力的作用而收紧，导致胸腰椎发生旋转移位，骶髂关节错位，诱发生物力学发生变化，生物力学变化的延迟效应进一步作用于本来就不堪一击的颈椎，出现手脚麻木，下肢困僵等症状。 患者之前未进医院做过检查，而此次症状的出现，检查结果超乎想象的严重，但是这种严重只是其既往发生晕厥、和这次麻木出现的病理性基础，而非直接原因，真正的原因应该是右脚外八、骨盆旋移、胸腰椎旋转，导致骶髂、盆带、肩带、脊柱应力发生变化，需要更多的肌群参与核心稳定，进一步削减了颈椎自我保护的力度，此为诱发麻木症状原因之一；患者为自由职业者，既往酷爱运动，后迷恋上绘画创作，“过动”与“过静”都会暗耗颈部深层稳定肌的力量，使本来???伤的颈椎的脊髓变得不堪一击，所以任何意外应力的加载，而产生相应的临床症状，此为原因之二；原来颈椎引起的一过性不适，由于未做检查，医生等未告诉其后果严重，患者的注意力并未专注高度关注这一块，当自己知道后果后，有意无意识的紧张，进一步会颈部肌群的收紧，加重耸肩，使颈椎原有的间隙变得更窄，相应部位的脊髓、神经根都到刺激而出现症状，此为原因之三；既往患者偶有颈椎不适，未得到专业人员的建议，而是听信于市侩之言，无枕仰卧，头悬吊于床沿，加重了颈椎先天融合椎比邻椎的错位，导致该部位容纳脊髓神经的空间进一步缩小，致使代偿空间的缺失，此为此次出现症状的原因之四。 患者“病”在颈椎，而诱因在躯干四肢力学改变。结构决定功能，功能亦可以影响结构。去除诱发因素，行颈椎的稳定性练习，我感觉方向是对的。用苗振老师的话：“方向对了，就不怕路远！” 在为患者调理的时候，和她做了有效、到位、补充性的沟通，她理解并支持我的做法，愿意配合我为她定制的医疗与训练方案！ 下面是治疗时部分图片，分享给大家： 通过患者该例十多天接触与治疗观察，提出自己治疗后的一些感悟： 感悟一： 生活方式的转变是颈椎“病”发生的基础。患者酷爱美术，已由故去的多动模式转换为近两年静坐状态（画室一呆一整天），肌肉的过度使用和废用机率增加，平衡失调，增加颈椎的发病率。加之饮食习惯的改变由过去的粗细荤腥食物均食用，到近两年挑食，以素为主，营养补给不足，体能下降，减小了颈椎的代偿空间，降低了颈椎的代偿能力。 感悟二： 跳跃时，失去神经控制的高处落下，肌肉不受调控，加大了关节的损伤机率。当患者跳跃落下时的瞬间，发生“晕厥”，无意识支配，全身骨骼肌缺乏中枢及周围神经的控制，无自主收缩功能，对身体关节的保护功能是缺失的。先落地的脚承载着自身重力直接接触地面，地面对脚的反弹作用力沿踝关节、胫腓骨、膝骨关节、股骨、髋关节上传递给骶髂关节，与自由落体的加速力交汇发生震荡，导致骶髂关节松动错位，受震的腰骶韧带、骶髂韧带、骶棘韧带、骶结节韧带……会松弛，对关节的稳定约束能力变差，特别是稳定骶髂关节固有肌受损，影响骶髂关节的稳定。 随意识的恢复，人可以站立行走，作用于骶髂关节、髋关节的韧带、肌群的受损形成代偿，虽然无痛，但其静力链受震，动力链受损，功能链受限。动作完成必须依赖核心的稳定，由于盆带的骶髂关节及软组织受震、受损、受限，交锁等原因，参与稳定核心肌群的高张力，通过脊柱应力和筋膜链的传递，直接或间接作用于受伤已到临界状态的颈椎，使空间有限再无避让余地的脊髓神经根受压，出现相应的临床症状。 感悟三： 右发生下肢的沉重，一方面来自神经调控机制的弱化，另一方面来自骶髂关节的错位失稳，韧带松弛，肌肉筋膜张力过高紧收，下肢静脉血回流受阻，出现瘀堵。治疗期间，患者右下腹腹股沟区域麻木，下肢困僵伴麻木，针对股直肌、大收肌、髂腰肌、臀大肌处理均有效，亦能缓解下肢的麻木困僵，但维持时间短，稳定及其困难。右侧臀大肌萎缩，继发臀中肌、梨状肌损伤，起止点压痛（++），行走摆髋，为臀中肌无力的表现。右下肢沉重困胀为跳跃下落失去保护，右髋关节稳定肌群受损，站立行走时维持髋盆稳定能力不足，固有循环通道变窄，神经、血管、淋巴管受压，卧床休息后，去除重力因素，骶髂盆带肌群放松，固有通道恢复，这是晨起症状能够消失的原因。右上肢串痛麻木，只要放松肩带，上肢内收肌群均可取效，但由于缺乏核心躯干的稳定，亦是有效而稳定困难。另外，患者左手拇指挠侧端，左大脚趾内侧端小面积麻木，右脚前掌麻木厚重感在治疗期间无变化，反复调理无效，这说明颈髓的受损表现为该部位的感觉异常，需要脊髓修复和功能恢复。卧位松解损伤相邻颈椎相对做安全，坐位调理会因脊柱应力的增加风险加大。 感悟四： 治疗调理代替不了休息，弥补不了营养缺乏，自身肌力下降的肌肉能力不足。有道是“巧妇难为无米之炊”，患者由以往好爱运动到现在静坐少动，由过去的肉蛋荤腥宽食谱到现在以素食为主加偏食，为期两年体能出现下降呈负增长。之前活跃的臀肌、髂腰肌、股四头肌、内收肌群一下之变得安静来缺乏运动刺激，肌力下降变得无力，加之营养匮乏得不到补充，进一步变得无能力。激活强化难以改善无能力的现状，与之匹配的约束功能不足和提供动能的不足，使之运动状态下的代偿空间不足，导致运动的失代偿而出现症状。所以加强营养供给，结合休息，普拉提练习为目前调理的必要途径。 感悟五：运动康复虽然是调理运动系统疾病首选方法，但要结合病情，进行辩证论治，明知不可为而为之，难免事倍功半，劳苦功低！治疗期间，患者曾这样问我：“我这次受伤是好事还是坏事？”我这样回答：这次受伤是好事！原因一：这次受伤暴露了颈椎存在严重的问题，没截瘫是万幸；原因二：经过调理、休息、锻炼，颈椎对自己造成的痛苦可以达到忽略的程度已经很完美；原因三：提示注意保护自己的颈椎少受伤害，稳定减缓其发展速度，避免外伤致残，还是有可能滴！ |
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