足踝部骨性关节炎

足踝部骨性关节炎

概念

骨关节炎（osteoarthritis, OA），又称骨性关节炎、骨关节病、退行性变关节炎、增生性关节炎等。是一种以局灶性关节软骨骨退行性变、关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性关节疾病，是中年以后常见的慢性进行性关节疾病。

关节炎是关节软骨的损坏。关节炎有几种类型：骨关节炎或称为退变性关节病，创伤后关节炎，炎症性关节炎，晶状体沉积导致的关节炎，血清阴性关节炎，感染性关节炎以及其他类型。骨关节炎是其中最常见的类型。【2】

流行病学

骨关节炎，或称退变性关节病，在所有关节炎中最常见。其发生率随着年龄而呈指数性增长；年龄超过65岁人群，80%~90%会罹患关节炎。其他引起继发性关节炎的原因包括肥胖、血色素沉着病、黄褐病以及Ehlers-Danlos综合征。

中老年易发生原发性或特发性关节炎，年轻人群易发生外伤后的继发性关节炎。

病因

年龄、过度活动劳损、创伤（伴有旋转外力的踝关节骨折、踝关节不稳定）、继发于关节骨折脱位复位不佳或复位不及时（即所谓的创伤性关节炎）、体重过大
继发于踝关节因伤病后及固定过久和功能练习不够，以致关节软骨缺乏生理性压力刺激软骨缺乏营养而退变
骨折畸形愈合或发育畸形
类风湿关节炎最为常见，其典型的炎性淋巴滤泡导致血管翳的生成，后者引起软骨和软骨下骨破坏。银屑病性关节炎也可以影响踝关节及周围皮肤和软组织。代谢性结晶状关节病，如痛风或假性痛风（焦磷酸盐关节病），可以引起后足以及踝关节的急性和复发性关节炎。炎症介质与增生滑膜可一并引起关节软骨表面不可逆的损伤。同样的破坏模式在化脓性关节炎和骨髓炎中都可能发生，引发受累关节退行性变。蛋白水解酶以及增高的关节内压力和营养缺乏，最终导致关节软骨的破坏。在血友病患者，反复的关节积血会导致滑膜产生慢性炎症，最终通过酶消化影响到关节本身的完整性。【6】

瑞麟：关节不稳定、关节面受损（慢性劳损、创伤-骨折或脱位、年龄大、体重大、发育畸形）

踝关节退行性病变的病因

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病理

病理特征：关节面发生破坏【6】。
关节表现的软骨在关节的功能中起着重要的作用。这些软骨表面被两种主要的稳定机制所保护：距骨周围的穴样骨性结构，以及支持并连接胫腓骨远端和后足的韧带结构。【6】
该疾病的特征是软骨细胞和其产生的软骨基质存在固有的缺陷。显微镜下，正常平滑的软骨表面显示出开裂和变薄。滑膜变得纤维化和充血，伴有慢性炎性细胞浸润。反复的机械性损伤后，关节软骨碎片会掉入关节，形成游离体。逐渐的，软骨下骨暴露，形成磨光的、象牙般的骨表面。骨会出现裂缝，导致关节滑膜液穿透关节表面，形成软骨下囊腔。关节周围形成骨赘。这些软骨和骨性损坏导致关节活动受限、疼痛和功能受限。【2】

1.关节软骨损伤退变
2.滑膜炎
3.增生骨赘
4.踝周围肌腱腱鞘炎

关节疼痛的原因
1.关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因；
2.疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等。【3】

临床表现

1.关节僵硬：晨僵，很少超过15~30分钟，多与天气变化有关【4】
2.疼痛：（时间轴）运动后痛→运动痛→休息痛。深部钝痛。
3.关节肿胀：早期久站后肿胀，晨起好转；后期持续性肿胀。
4.体征：关节周转弥散性压痛，关节肿胀，活动受限。

影像学表现

X征一般建议拍摄负重位踝关节的正、侧与踝穴位。
主要阳性征象：关节间隙变窄（非对称性）、软骨下骨硬化及囊性变、骨赘形成、关节游离体、力线改变。

放射学分期：为了便于制订治疗方案
早期：X线片显示仅有软组织肿胀或骨质疏松，可保守治疗，滑膜炎严重者（瑞麟：如何评估滑膜炎严重程度？MRI、关节镜）可行滑膜切除术。
中期：关节边缘被侵蚀，软骨下骨囊性变和关节间隙狭窄，但无固定畸形。非手术治疗6个月以上仍不能缓解的滑膜炎，可施行滑膜切除术，对踝关节、跖趾关节和趾间关节均适用。
晚期：关节破坏严重，产生脱位或畸形，应采用关节成形（瑞麟：仅针对非负重关节可行关节成形术，目的是使关节具备一定的活动度）或关节融合术。
末期：关节已纤维性强直或骨性强直，手术矫正畸形并于功能位固定。

退变性关节炎滑膜炎

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退变性关节炎滑膜炎2

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指间关节强直

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Takakura将踝关节骨性关节炎进行了分类：0级：关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象；I级：关节平行，无胫距倾斜，软骨下骨硬化或骨赘形成；II级：胫距倾斜，内外翻，无软骨下骨接触III级：IIIa出现踝内侧间隙闭塞，软骨下骨接触面局限在内侧；IIIb软骨下骨接触延伸至距骨穹窿部；IV级：全部关节松弛伴全部软骨下骨接触。

距骨倾斜角

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诊断

临床表现结合影像学检查，即可作出诊断。
症状与X片表现不正相关。
当足踝部合并有其他病变时，也可能引起疼痛；可行诊断性踝关节内注射利多卡因（5ml）进行鉴别，如果疼痛消失，则疼痛应归咎于踝关节的病变。
经典的注射方法为采用前外侧（第3腓骨肌外侧）或前内侧（胫前肌腱内侧）入路注射约5mll%-2%利多卡因（不含肾上腺素）【6】。

治疗

瑞麟：
非手术治疗：休息（急性期，制动、支具、牵引）；辅助制动（支具、助步器、牵引、定制鞋）；理疗；药物
手术：关节镜手术（清理-骨赘、滑膜、软骨面修整、游离体摘除、软骨移植）、软组织手术（柔韧期单独使用，僵硬期辅助骨性手术应用；松解术、肌腱延长、肌腱移植、肌腱转位）、骨性手术（截骨术、关节置换、关节融合）

治疗-非手术治疗

非手术治疗的主要着眼于消除或减轻疼痛，改善关节活动，增加关节稳定性，防止畸形的发生。
1.休息：关节急性炎症发作时，应卧床休息；
2.减轻负重：使用助步器、支具、减肥
3.牵引、加强关节周围肌力练习
4.理疗、热敷、按摩
5.药物：
5.1 镇痛药：非甾体类消炎药（副作用：抑制前列腺素、抑制血小板凝集）

NSAIDs治疗危险因素的评估

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5.2 糖皮质激素：对 NSAIDs 药物治疗 4～6 周无效的严重 OA 或不能耐受 NSAIDs 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素【4】。当骨关节炎有明显滑膜炎关节积液肿胀时，关节腔内注射能收到快速的良好效果。关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反应注射，注射间隔时间不应短于4~6月【5】。禁忌：①局部或全身性化脓性感染；②糖尿病、结核病、高血压病；③多个关节有严重关节炎症状。
5.3 玻璃酸、氨基葡萄糖、硫酸软骨素。

治疗-手术治疗

Takakura分级2级以上，经系统保守治疗无效，疼痛症状日渐加重，活动障碍、畸形和关节紊乱严重影响关节功能时，建议行手术治疗。

手术方式主要有：增生炎性滑膜切除、骨赘切除、游离体摘除、关节面软骨修整、关节牵开术、关节成形、矫正关节力线不正引起局灶性的关节外截骨术，严重的终末期骨性关节炎者可行人工关节置换或踝关节融合。

1.关节清理术：切除增厚的滑膜组织、破损或脱落的软骨碎片或骨赘。适用于1、2期踝关节的骨关节炎伴有症状性的关节内游离体、有症状的关节纤维化、有症状的骨赘、或小软骨缺损。关节镜术中注意切除骨赘的骨创面要用电灼或射频烧灼，这样可以防止骨赘再生。

2.关节软骨面修整术。适用于3期以内踝关节的骨关节炎伴有关节软骨面破坏者。若软骨面损伤过深而且面积较小时，或剥脱性骨软骨炎可以做微骨折治疗（即用1mm的钢针或钻头将损伤处钻孔数个至骨髓腔）以期生长肉芽组织化生成类关节软骨组织，术后应早期活动踝关节（瑞麟：具体时间？）。

3.关节牵开术。解除踝关节关节面的压力后，关节软骨具有一定的自我修复的能力；此时关节腔内的液体压力可以恢复，软骨下硬化可以逐渐减轻。适用于青少年或年轻患者的创伤性关节炎，其关节间隙狭窄，伴或不伴骨赘；关节间隙几乎全部消失或变形的患者。一般使用外固定架进行。

4.软骨移植。自体软骨多取自非负重的膝关节面。使用马赛克植骨术进行。

5.改变关节负荷的手术。包括肌肉松解术、转移平衡踝关节周围的肌力、截骨术（osteotomy）。

6.人工关节置换术。指征：具有严重退行性骨关节炎、疼痛剧烈、难以负重行趁着，经上述治疗无效，并对生理活动要求不高的年长患者。

7.踝关节融合固定术。原则：大面积健康并出血的松质骨面、融合部位加压、坚强的内固定。胫距关节融合位置仍为减少融合术后相关问题的最重要的因素。屈伸中立位及后足5度外翻位是最佳融合位置。还应该保持10度的外旋，或者与对侧踝关节对称（如果对侧未受累）。距骨相对胫骨远端轻微后移因能减少形成拱形步态的倾向，故在生物力学方面可有助于融合。一般来说，患者术后需免负重6周，接下来应用行走支具4～6周。之后再使用行走石膏靴直到达到满意的骨骼和临床愈合。【6】

参考文献

1.王正义 主编《足踝外科学》（第2版），P361-370
2.《曼氏足踝外科学》（第9版）
3.赵亮（南方医科大学南方医院）《骨性关节炎分级诊疗》（好医术）
4.《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》（http://orthop.dxy.cn/article/88473）
5.中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断与治疗指南》，中华风湿病学杂志，2010，14（6）
6.《足踝外科学精要》（第2版）