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临床资料 患者男性，13岁，学生，因“四肢无力伴饮水呛咳2d”于2015年11月入我院。患者2d前无明显诱因出现四肢无力，行走不稳，伴有言语不利、饮水呛咳、吞咽困难。入院当时体检：意识清楚，体检配合，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼球运动自如，垂直性眼球震颤。余脑神经检查未发现异常。四肢深浅感觉正常，四肢肌力IV级，肌张力、肌容积正常，指鼻、跟膝胫、轮替动作笨拙。四肢腱反射正常，罗勃格征(+)，双侧巴宾斯基征(+)，脑膜刺激征(-)，余未见明显异常。入院后，查脑脊液白细胞32×10^6/L。血清抗GM2 IgM抗体阳性，颅颈MRI平扫未见异常。给予地塞米松，10mg/d，静脉点滴。3d后，仍有言语不利、饮水呛咳，但四肢肌力较前明显好转；继续地塞米松，10mg/d，静脉点滴。7d后，四肢肌力V级，病情好转出院。2周后再次入院复查，脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、髓鞘碱性蛋白、寡克隆区带电泳、新型隐球菌、抗酸杆菌及细菌、真菌培养均正常。诊疗过程中化验血、尿、便常规未见异常，肝肾功能、血氨、血糖、血脂、电解质、红细胞沉降率、凝血功能、甲状腺功能及甲状腺相关抗体等均未见异常；血抗核抗体阴性。肿瘤相关标志物、癌胚抗原、甲胎蛋白筛查无异常发现；血和脑脊液水通道蛋白4抗体阴性，脑电图、胸部CT、肌电图正常，神经传导速度正常。2周后复查血清抗GM2抗体lgM阴性，肌电图、神经传导速度均正常。 讨论 GS是一族由脂类和糖基组成的膜性糖脂，其化学结构为一类含唾液酸的酸性糖鞘脂。GS主要根据糖基结合唾液酸分子的数目及部位进行分类，含1、2、3、4个唾液酸的GS脂分别为GM、GD、GT及GQ。其中GM又根据所含己糖的数目和种类分为GM1-4。GS表位包括：GM1、GD1a、GD1b、GM2、GQ1b和GT1b等。GS与神经细胞的再生和传导有密切关系，其主要功能是保持神经的完整性和功能。有研究者发现GM1抗体与多灶性运动神经病和急性运动轴索神经病相关，抗GD1b抗体与感觉性神经病相关，而GQ1b抗体与Miller-Fisher综合征、Bickerstaff脑干脑炎等疾病相关。其可能的原因是在正常情况下神经组织中的GS被遮盖，不受免疫系统的攻击和破坏。当在病理环境下抗原成分暴露时，体内的T、B淋巴细胞产生针对GS的自身抗体，此类抗体针对性地攻击神经组织中的GS成分，在补体参与下，介导神经细胞损伤从而致病。 脑干脑炎是指发生于脑干的炎性病变，临床较为罕见，其发病的机制大致有：感染机制、自身免疫机制和副肿瘤机制，目前病因尚未明确，诊断较为困难。基于Miller-Fisher综合征、Bickerstaff脑干脑炎及吉兰-巴雷综合征存在共同的自身免疫性抗体的研究结果，也有学者认为脑干脑炎的发病机制与分子模拟、交叉免疫、抗GQ1b抗体等有关，并提出了“GQ1b IgG抗体综合征”的概念。该概念的提出利于理解病因相同、临床表现不同的连续疾病谱，血清抗神经节苷脂抗体阳性在该疾病谱的诊断中具有重要作用。抗GQ1b抗体综合征临床分为Fisher综合征、Bickerstaff脑干脑炎、咽-颈-臂乏力及叠加综合征4种类型，其临床症状都表现为眼外肌麻痹、腱反射消失和共济失调。本例患者13岁，为青少年，急性起病，起病前无明确感染史，有垂直性眼球震颤，脑脊液白细胞升高，头部MRI平扫和增强均正常，应用激素治疗有效。病程第1天检测血中的GM2抗体，结果呈阳性。由此，推测本例患者病变定位于脑干，属于抗GM2抗体阳性的脑干脑炎。该患者临床症状和体征与抗GQ1b抗体综合征患者的特征相比较具有一些特点：如该患者无眼外肌麻痹、腱反射消失的症状，发病前无感染病史，也没有意识障碍，血清GQ1b抗体显示为阴性等。该患者与抗GQ1b抗体综合征患者都存在共济失调，且GM2和GQ1b都属于GS表位。本例患者脑脊液白细胞高，其原因可能是患者的血脑屏障破坏较严重，通透性增加，致使较多的白细胞通过屏障进入脑脊液循环归。所致。同时，此抗GM2抗体阳性的脑干脑炎病例间接提示，至少部分脑干脑炎患者的脑干功能异常可能与GM2抗体有关，即患者脑内存在的GM2抗体与患者脑干内的GM2抗原产生免疫交叉反应，引起脑干功能障碍，出现脑干损伤的临床症候。 一些研究者在其他类型的脑干脑炎患者中发现GQ1b抗体阳性，还检测到GM1、GD1a及抗Gal-NAC-GD1a IgG等抗体阳性。然而，国内外研究中目前尚未见有在脑干脑炎患者血清中检测到GM2抗体的报道。本例患者血清实验室检查GQ1b抗体阴性，而其血清抗GM2抗体IgM阳性。因此，我们认为抗GM2抗体阳性的脑干脑炎，也属于GS抗体谱系疾病。有研究认为激素可降低毛细血管通透性，减轻炎性反应，消除水肿，保护血脑屏障。我们在治疗早期给本例患者用激素治疗，发现随着症状的好转，血清抗GM2抗体IgM滴度逐渐降低、消失，进一步说明了血清抗GM2抗体IgM可能是致病的原因，提示激素在治疗抗GM2抗体IgM阳性的脑干脑炎可能有一定效果。 基于本病例的诊断与治疗，我们认为血清GS抗体阳性在该疾病谱的诊断中具有重要作用。在临床工作实践中对血清GQ1b抗体阴性且不符合传统脑干脑炎典型临床特点的患者，应该警惕是否是由GM2抗体引起的脑干脑炎，必要时应检测GS抗体系列，以明确其诊断并予以合理治疗。 |
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