大柴胡汤有通里攻下作用吗？

肖相如按：作者认为大柴胡汤没有通里攻下作用，其下的作用是和解的表现，与小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出”相同。欢迎大家讨论！

　　我认为大柴胡汤有下的作用，只是下的不是阳明，而是少阳的热结。具体可参阅《肖相如伤寒论讲义》。

　　大柴胡汤出自《伤寒杂病论》。

　　《方剂学》（许济群主编，上海科学技术出版社，1985年6月第1版）将其分类为表里双解类解表攻里剂；《伤寒论讲义》（李培生主编，上海科学技术出版社，1985年5月第1版，以下简称《讲义》）亦将其界定为和解少阳、通下里实之剂。

　　即前两教科书中，均认为大柴汤有通里攻下之用。伤寒学界一贯视其为和解少阳兼通里攻下之剂。

　　然而，我们认为大柴胡汤法不含下法，大柴胡汤没有通里攻下之用。理由如下。

　　一

　　少阳病禁用下法，是众说周知的事实。103条“与大柴胡汤下之则愈”当段为“与大柴胡汤，下之则愈”。因为下为结果，非为手段，不是运用的下法，而是有致下的结果。

　　148条云“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”。

　　这里的“得屎”之法亦非为攻下之法，而是运用了小柴胡汤后，结得散，热得彻，少阳得以枢转，大便自然得下。

　　此治少阳病偏于半里者，以大便得下测度枢机以利，胃气因和，和小柴胡汤治偏于半表者（230）条所示小柴胡汤下后“濈然汗出”，借以揣度小柴胡汤证“而解”，论述方法相同。

　　二

　　综观仲景所设下剂，无不祥述其过下伤正，大承气汤后有“得下，余勿服”；小承气汤方后云“初服汤当更衣，不尔尽饮之，若更衣者，勿服之”；调胃承气汤方后注“少少温服之”。

　　而大柴胡汤方后注“去滓，再煎，温服一升”和小柴胡汤方后注“去滓，再煎”的论述一致。“去滓，再煎”取其药性醇和，以利枢机之意，而非为通里攻下之用。

　　三

　　从大柴胡汤的用药上讲，关键在于对枳实、芍药、大黄药性的认识上。

　　《本经》云，枳实“除寒热，止利”，芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热，止痛，利小便”，二者均非通里攻下之药，而有除寒热，破结滞之功，故用于和解少阳和仲景本义不悖。

　　至于大黄，宋本所载王叔和语“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。《讲义》“考《金匮要略》及《肘后方》《千金》《外台》诸，大柴胡汤均有大黄，故此说可从”。

　　试想王叔和尚不敢断定大黄有无，《金匮要略》和《伤寒论》同出宋代林亿之手，且《金匮要略》的校勘在《伤寒论》之后，借以考证《伤寒论》，当然不妥。

　　《肘后方》成书于三世纪末，和《伤寒杂病论》年代相近，而所用方剂与仲景之书出入较大。《千金》、《外台》无不参考王叔和整理的伤寒论。

　　因此大黄“荡涤肠胃、推陈致新”之说，虽为本经所注，借以推论大柴胡汤有通里攻下之用，为时尚早，不足为据。

　　退一步讲，即便大柴胡汤中有大黄，药仅6克，久经煎煮（以水1斗2升，煮取6升），每服1升（约200毫升），每服含1克大黄。1克大黄，绝非通里攻下之意，无通里攻下作用。

　　即便按一两折合15.625克计算，每服5.2克大黄，仲景时代药物煎煮并不第二次煎煮（翻煎），据此相当于现在处方中约5克大黄，久经煎煮，攻下显失药力。

　　四

　　《讲义》P145，大柴胡汤证条认为，大柴胡汤为“少阳病兼里实”两解之剂。就《讲义》辨少阳病脉证并治篇，概说中所示“少阳病亦半表半里证”，那么大柴胡汤证即是半表半里兼阳明里实证。

　　又因为103条云“呕不止，心下急”，故可知本条为表里同病之急证。这里的表指“半表半里”，里指“阳明里实”。

　　就仲景习惯，表里同病里实者先治其表。若兼用通里攻下之法，恐有引邪入里之嫌，故先治少阳证，在所必须。

　　若大柴胡汤不治少阳病，则只有用小柴胡汤，而仲景却说“与大柴胡汤，下之则愈”。分明是告诫人们103条所述“呕不止，心下急”非少阳兼阳明证。借以揣度大柴胡汤法不含下法。

　　综上所述，通过对《伤寒论》大柴胡汤条的条文拆析，对《伤寒论》下剂方后注的通读，对大柴胡汤的组成药物的功效论述，及仲景治表里证的用药习惯等4个方面的论证，充分证明，大柴胡汤没有通里攻下之用，大柴胡汤非为少阳兼阳明两解之剂，大柴胡汤非为解表攻里两解之剂。

　　注：作者李登岭、李乔来自山东莘县中西医结合研究所。

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