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中医书友会第1162期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：学界将大柴胡汤界定为和解少阳、通下里实之剂，教科书也是这种观点。本文作者却提出了反驳此观点的四大理由。（编辑/瓦力） 论大柴胡汤无通里攻下之用 作者/李登岭、李乔 大柴胡汤出自《伤寒杂病论》。《方剂学》（许济群主编，上海科学技术出版社，1985年6月第1版）将其归为解表攻里剂；《伤寒论讲义》（李培生主编，上海科学技术出版社，1985年5月第1版，以下简称《讲义》）亦将其界定为和解少阳、通下里实之剂。教科书的观点亦代表了伤寒学界的一贯认识。然而，笔者认为，大柴胡汤法不含下法，大柴胡汤没有通里攻下之用。理由如下。 其一，少阳病禁用下法，是众所周知的事实，《伤寒论》103条：“与大柴胡汤下之则愈”当句读为“与大柴胡汤，下之则愈”。因为下为结果，非为手段，不是运用的下法，而是有致下的结果。 148条云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”这里的“得屎”之法亦非为攻下之法，而是运用了大柴胡汤后，结得散，热得彻，少阳得以枢转，大便自然得下。 此治少阳病偏于半里者，以大便得下测度枢机已利，胃气因和，与小柴胡汤治偏于半表者（230条）所示小柴胡汤下后“濈然汗出”，借以揣度小柴胡汤证“而解”，论述方法相同。 其二，综观仲景所设下剂，无不详述其过下伤正，药后用调护之法。如大承气汤后有“得下，余勿服”，小承气汤方后有“初服汤当更衣，不尔尽饮之，若更衣者，勿服之”，调胃承气汤方后注“少少温服之”。而大柴胡汤方后注为“去滓，再煎，温服一升”，与小柴胡汤方后注“去滓，再煎”的论述一致，“去滓，再煎”取其药性醇和，以利枢机之意，而非为通里攻下之用。 其三，从大柴胡汤用枳实、芍药、大黄分析，亦非攻下之意。《本经》云，枳实“除寒热，止利”，芍药“主邪气、腹痛，除血痹，破坚积、寒热，止痛，利小便”，二者均非通里攻下之药，而有除寒热、破结滞之功，故用于和解少阳，与仲景本义不悖。至于大黄，宋本所载王叔和语“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”；而《讲义》中说“考《金匮要略》及《肘后方》《千金》《外台》诸书，大柴胡汤均有大黄，故此说可从”。 试想王叔和尚不敢断定大黄有无，《金匮要略》和《伤寒论》同出林亿之手，且《金匮要略》的校勘在《伤寒论》之后，借以考证《伤寒论》，当然不妥。《肘后方》成书于三世纪末，与《伤寒杂病论》年代相近，而所用方剂与仲景之书出入较大。《千金》《外台》无不参考王叔和整理的《伤寒论》。因此大黄“荡涤肠胃、推陈致新”之说，虽为本经所注，借以推论大柴胡汤有通里攻下之用，为时尚早，不足为据。 退一步讲，即便大柴胡汤中有大黄，药仅6ｇ，久经煎煮（以水1斗2升，煮取6升），每服1升（约200ｍL），每服仅有1ｇ大黄。如此剂量，绝非通里攻下之意，亦无通里攻下作用。即便按一两折合15.625ｇ计算，每服5.2ｇ大黄，仲景时代药物只煎煮一次，据此相当于现在处方中约5ｇ大黄，久经煎煮，攻下显失药力。 其四，《讲义》大柴胡汤证条认为，大柴胡汤为“少阳病兼里实”两解之剂。就《讲义》内《辨少阳病脉证并治》篇概说中所示“少阳病亦半表半里证”，那么大柴胡汤证即是半表半里兼阳明里实证；又因为103条云：“呕不止，心下急”，故可知大柴胡汤证条为表里同病之急证。此处表指“半表半里”，里指“阳明里实”。 就仲景习惯，表里同病里实者先治其表，若兼用通里攻下之法，恐有引邪入里之嫌，故先治少阳证，在所必须。若大柴胡汤不治少阳病，则只有用小柴胡汤，而仲景却说“与大柴胡汤，下之则愈”。旨在告诫后人，103条所述“呕不止，心下急”非少阳兼阳明证。 综上所述，通过对《伤寒论》大柴胡汤的条文拆析，对《伤寒论》下剂方后注的通读，对大柴胡汤的组成药物功效的论述，以及仲景治表里证的用药习惯等４个方面的论证，认为大柴胡汤没有通里攻下之用，大柴胡汤非为少阳兼阳明两解之剂，大柴胡汤非为解表攻里两解之剂。
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