第20161116期崔云教授运用柴胡类方治疗男科病经验拾萃 徐文丽1 陶方泽2 方跃坤1 杜宝昕1 黄敬南1 张帆3 ( 1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.主治中医师，医学博士；3.浙江省宁波市华慈医院,浙江 宁波 315010) 摘要：崔云教授从事男科临床和科研工作三十余载，学验俱丰，擅用经方治疗男科病，主张男科病从肝论治，对《伤寒论》柴胡类方治疗男科病理论和临床有所发挥，运用“审症—辨人（体质）—诊病—识证”的的辨治思路来选方用药，灵活变通，取得了良好的临床疗效，从而扩大了柴胡类方的应用范围。文章通过对崔师三则验案进行分析，以期用于指导中医临证施治。 关键词：崔云 柴胡类方 男科病 名医经验 随着生活节奏加快，社会竞争日趋激烈，作为传统上“顶梁柱”的男性往往家庭与工作兼顾，生活压力也随之增大，男性疾病发病率有增多趋势。传统治疗男性疾病多从肾论治，效常不佳。导师崔云教授现为浙江中医药大学博士生导师及博士后合作导师、宁波市中医院主任中医师、浙江省名中医、浙江省中医药学会男科分会主任委员、中华中医药学会男科分会副主任委员，从事男科疾病临床和科研工作三十余载，临床倡导“审症—辨人（体质）—诊病—识证”的辨治模式，学验俱丰，见解独到，用药思路精巧，颇具特色。崔师擅用经方治疗男科病，另辟蹊径，从肝论治，往往能收获良效。笔者有幸随师侍诊,深得教诲,现将崔师运用《伤寒论》柴胡类方治疗男科疾病经典案例介绍如下。 邵某，男，29岁，公司职员。2015年8月13日初诊。 患者婚后3年未育，未避孕2年，性生活正常。其妻27岁，妇检正常。患者自诉性欲可。无高血压、糖尿病病史，无腮腺炎病史，无外伤史及手术史，近期无特殊服药史。院外服用补肾壮阳中药数十剂，效果不佳。刻诊：患者体型中等略瘦，肤色偏黄，神态淡漠，诉因求子无获精神压力较大。偶有口苦，食欲欠振，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。 查体：正常男性第二性征，睾丸、附睾、精索未及异常。辅助检查：B超检查未见前列腺、精囊、输精管等异常。精液常规：精液量2.8ml，颜色灰白；液化时间：30min；pH值：7.3；精子浓度：86.62×106/ml；活力及分级：a级 12.25% ，b级 25.13% ，c级 24.67% ，d级 37.95%， 畸形精子 16%；血AsAb（＋）；精子形态学：精子凝集现象多见；精液支原体、衣原体未见异常。 辨证为肝气不舒，正虚邪恋，气血失和，湿瘀互结。 治以疏肝理气，扶正祛邪，调和气血，祛瘀利湿。方选柴归方（小柴胡汤合当归芍药散）加减，处方：柴胡6g，黄芩10g，党参15g ，半夏10g，生甘草6g，干姜6g ，大枣30枚，当归10g，芍药15g，川芎10g ，泽泻10g，白术15g，茯苓15g，徐长卿10g（后下），防风10g，蝉衣5g，7剂，常规煎服。并嘱夫妻避孕，放松心态，忌烟酒，清淡饮食，少食苦瓜、香菜、芹菜，多食海鲜、坚果类食物。服药20剂后，复查血AsAb转弱阳性，继续予原方微调，继服14剂血AsAb转阴，遂嘱其夫妻尝试受孕。 2015年12月10日，告知其妻成功妊娠。 按： 当男性生殖系统发生损伤、炎症或感染时，血睾屏障被破坏，精子越过被损伤的血睾屏障，被自身免疫系统识别，发生免疫应答，产生抗精子抗体，精浆或血清AsAb阳性，影响精子生发、成熟、运输、精卵结合等各大环节[1]，导致免疫性不育。 《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之……”。崔师认为此条文中“腠理”可理解为半表半里，乃少阳之枢，现代医学的血睾屏障及粘膜免疫系统当属于中医“腠理”范畴，当男性生殖系统发生损伤、炎症或感染时，易出现“血弱气尽”病理状态，从而导致血睾屏障的“腠理开”，则精子抗原易透过血睾屏障与血液系统接触后激活免疫系统，另外精子相关抗原通过粘膜免疫的“腠理”途径产生抗精子抗体等均导致“邪气因入,与正气相搏”，从而导致疫性不育。免疫性不育病程较长，迁延难愈，久病致虚，中医理论认当属“正虚不固，邪气因入，正邪相搏”，也符合小柴胡汤方证病机。 患者体瘦肤黄，精神压力大，情志不调，纳差，口苦，脉弦等表现均为小柴胡汤方证适应症。现代药理研究表明，小柴胡汤、当归芍药散均具有免疫调节作用[2，3]。另方中用徐长卿、防风、蝉衣均源自崔师经验方“脱敏煎”[4]，均具有抑制免疫反应的作用，能够改善血循，加快AsAb的代谢清除。全方共凑和解枢机，扶正祛邪以调节免疫。 胡某，男，51岁，货车司机。2015年6月17日初诊。 患者从事货车运输行业7年，2年前出现尿急、尿频、尿痛症状，未予重视，近期因劳累上述症状加重，并出现尿后余沥，终末尿滴白，夜尿3~5次，伴会阴部胀痛。曾于外院行前列腺彩超检查，诊断为“慢性前列腺炎”，口服西药（具体不详）后有所缓解，但依旧反复发作，甚感烦恼遂来就诊。刻见：神情苦闷，舌淡苔白滑，脉弦滑。辅助检查：彩超示良性前列腺增生，慢性前列腺炎改变，膀胱残余尿28ml。辨证为肝气不舒，脾失健运，湿浊瘀阻。治以疏肝通络，理气解郁，健脾降浊。方选四逆散合半夏厚朴汤加减，处方：柴胡10g，生白芍15g，赤芍10g，枳实10g，生甘草6g，半夏10g，厚朴10g，茯苓30g，威灵仙15g，台乌药10g，生黄芪15g，生白术15g，7剂，常规煎服。并嘱咐患者放松精神，避免久坐，多饮水，勤排尿。 2015年6月24日第二诊：诉排尿症状好转，夜尿2~3次，会阴部不适缓解。苔白滑较前改善，舌淡，脉弦滑。考虑患者病程久，湿性黏滞，且挟瘀邪，不可操之过急，治以前法，原方去半夏，加桂枝6g，刘寄奴15g，7剂，常规煎服。 2015年7月1日第三诊：诸症改善明显，苔薄白，舌淡红。予以前方加五味子8g巩固疗效。 按： 从事司机职业最易罹患慢性前列腺炎：一为久坐致气血失和；二为长期憋尿湿浊内阻；三为饮食无律损伤脾胃，运化失职；四为性情急躁，肝失疏泄。 《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散中柴胡疏肝行于气分，白芍柔肝行于血分，气血调和，五脏安藏；柴胡升清，枳实降浊，一升一降，六腑通调。 崔师所用四逆散恒用白芍，因男科疾病多迁延日久，久病多瘀，根据病程及舌象，则赤芍有所取舍。半夏厚朴汤本治“妇人咽中如有炙脔”之“梅核气”，即为感觉异常，中医病机为痰气交阻。崔师将半夏厚朴汤用于男科疾病治疗中，大大拓展了本方的运用范围。慢性前列腺炎患者经常出现下腹部、睾丸坠胀，会阴部不适，尿痛等感觉异常，加上长期抑郁，经常出现主观痛苦感受增强的情况，而四逆散联合半夏厚朴汤对抑郁引发的感觉异常有较好的改善作用[5]。《内经》云：“中气不足，溲便为之变”，方中生黄芪、白术、柴胡、甘草，有补中益气汤之意，且生黄芪、白术、茯苓三药相须为用，共凑益气健脾利水之功。威灵仙、乌药合用解痉止痛，或佐少许桂枝助膀胱气化。 慢性前列腺炎病人门诊常见，病机各异，崔师选方用药独到，有的放矢，在疏肝解郁，理气通络治疗大法基础上：若患者少腹部或会阴部疼痛明显，则重用生白芍至30g，取芍药、甘草汤滋阴益津，舒挛止痛之意[6]；若患者排尿难续，多用当归贝母苦参丸辛润通利、除邪散结以利水道，或加紫菀、麦冬、五味子，取“提壶揭盖”之意；若患者情绪烦躁，见肝郁化火之象，取法于凉膈散用黄芩、生山栀、连翘清肝除烦；若少腹部疼痛不适伴尿后滴白，则加当归、天花粉活血通络、解痉导浊。 詹某，男，34岁，公司职员，2015年11月4日初诊。 患者诉举而欠坚7年，房事插入后立即痿软，偶有晨勃。性欲下降，伴腰酸，头晕。既往高血压病史3年，具体血压值不详，未服降压药物。诉有“高尿酸、高血脂、高血糖”病史，未正规治疗。否认阴茎、睾丸外伤及手术史。查体：阴茎、睾丸、附睾发育正常。辅助检查：空腹血糖：7.6mmol/L；总胆固醇：5.8mmol/L；血性激素全套未见异常。刻下见：患者形体壮实，面色潮红，声宏气粗。平素急躁易怒，口干口苦，食纳可，眠差，尿黄便干。苔黄，舌偏红，脉弦数有力。辨证为肝胃郁热，瘀浊内生。治以疏肝泻热，逐瘀降浊。方选大柴胡汤加减，处方：柴胡6g，生白芍15g，枳实10g，黄芩15g，生大黄10g，姜半夏10g，红枣30枚，干姜6g，刘寄奴15g，鬼箭羽15g，生山楂30g，功劳叶15g ，7剂，常规煎服。嘱清淡饮食，控制体重。 2015年11月11日第二诊：患者面色明显改善，诉每日轻微腹泻后，反觉神清气爽，血压、血糖、血脂控制平稳。睡眠，二便较前改善。守方微调：柴胡6g，生白芍15g，枳实10g，黄芩15g，生大黄10g（后下），姜半夏10g，红枣30枚，天花粉30g，葛根30g，生山楂30g，鬼箭羽15g，茯苓15g，泽泻10g ，7剂，常规煎服。 患者坚持复诊，服药30余剂后，阴茎勃起时间明显延长，可较好完成同房。血压、血糖、血脂控制平稳。 按： 崔师治疗男科疾病思维灵活巧妙，或辨证论治，或辨病论治，或辨体质论治，本案即为辨体质论治的典范。大柴胡汤适用体质：体格壮实，头大颈粗，多面色潮红，声宏气粗，性格急躁易怒，喜肥甘厚味，或有代谢综合症病史。此类患者正气不虚，平素生活习惯不良导致体内湿浊、痰瘀蕴结，气血不畅，宗筋失其濡养，则致阳事不举。 大柴胡汤开郁泻火、逐瘀降浊，能导湿瘀浊邪随大便而出，则气血和畅，宗筋张弛有度。若患者血压高，加用葛根、水牛角；若血脂高，加用生山楂；血糖高，加用鬼箭羽。 《伤寒论》103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”可知大柴胡汤原用于治疗消化系统疾病。但郁郁微烦，是大柴胡汤方证之一，提示具有抗抑郁和抗焦虑的功效。日本汉医用来治疗阳痿，如著名医学文献学家森立之认为壮年阳痿，用大柴胡汤其效如神。 崔师认为客观的胸胁苦满是一种体质状态，主观的胸胁苦满是一种精神心理状态。若阳痿患者具备上述体质及精神特征，可运用大柴胡汤化裁，则能改善患者体质及精神状态，从而不治痿而病自除。 随着生活节奏的加快，男性面临巨大压力，“全面二孩”政策的放开，男科疾病患病率及检出率与日俱增，涉及脏腑愈加广泛，一味地从肾论治，补肾壮阳可能适得其反。本文意在抛砖引玉，启示更多男科医师转变思维，从肝入手，灵活运用经典方，运用“审症—辨人（体质）—诊病—识证”的的辨治思路来选方用药，可显著提高临床疗效。 参考文献： [1]吴敏. 抗精子抗体在不孕不育患者诊断中的临床应用价值[J].实验与检验医学,2016,34(1):78-79. [2]王军,苏海涛,孙丽梅,等.小柴胡汤对免疫抑制小鼠细胞因子影响的研究[J].中华中医药学刊,2013,31(10):2242-2245. [3]华永庆,段金廒.当归芍药散调控神经-内分泌-免疫网络研究进展[J]. 药学与临床研究,2009,17(5):390-394. [4]郜都, 崔云. 崔云教授治疗男性免疫性不育症经验撷菁[J].中华中医药学刊,2014,32(2):365-367. [5]李建梅,杨澄,张伟云,等.半夏厚朴汤醇提物对大鼠慢性抑郁模型的影响[J].中国中药杂志,2003,28(1):59-63. [6]Donna May Winges,姚海强,李玲孺,等. 国医大师王琦教授“三辨模式”论治前列腺疼痛综合征思路[J]. 中华中医药杂志,2016,31(9):3559-3562.  |
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