请您诊断 病例116答案：幕上脑室内脂肪神经细胞瘤

病例资料：患者，男，29岁。因头痛1月余入院。呈阵发性头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍。查体：神清，语利，瞳孔等大，眼球活动正常，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，感觉系统未见异常，生理反射存在，病理征阴性。CT检查：右侧脑室前角可见4.6cm×3.8cm×2.4cm大小类圆形实性病灶，边界清楚，密度不均匀，大部分呈稍高密度，其内可见散在斑片状低密度，右侧脑室后角扩大（图1）。MRI检查：右侧脑室内可见类圆形病灶，与灰质呈等T₁、等T₂信号，大小约4.8cm×4.0cm×2.5cm，边界清楚，信号不均匀，其内可见团块和斑点样短T₁、等T₂信号，其信号强度近似头皮下脂肪（图2、3）；DWI上病灶大部分呈高信号，内可见低信号（图4）；ADC上大部分呈稍低信号，内可见高信号（图5）；增强扫描病灶内可见散在结节、斑点及索条样中度强化，短T₁信号区未见强化（图6），双侧脑室前角及右侧脑室后角室管膜轻度强化，左侧脑室受压变形，右侧脑室后角扩大。影像初步诊断：右侧脑室内占位性病变，考虑为中枢神经细胞瘤或室管膜瘤可能性大。

手术病理：在全麻下行右侧脑室内肿瘤切除术，术中见肿瘤大小约5.0cm×4.0cm×2.0cm，边界欠清楚，肿瘤主体位于右侧脑室前部，基底位于透明隔前方，呈灰黄色，质软，血供丰富，有囊变，囊液呈黄绿色，内部充满细小颗粒样钙化，与丘脑、丘纹静脉粘连紧密。病理检查：大体标本切面呈灰黄色，可见颗粒样钙化和脂肪样组织；镜下示肿瘤细胞呈小圆形，大小一致，排列较为密集，细胞核呈圆形或卵圆形，胞浆透明，肿瘤细胞间可见大量脂肪细胞聚集（图7）。免疫组织化学检查（图8）：GFAP（+），S100（+），Syn（+），NSE（+），Olig2（-），MAP2（+），CD34（+），NF（-），Ki67约5%。病理诊断：（右侧脑室）脂肪神经细胞瘤。

图1 CT平扫示右侧脑室前角类圆形病灶呈稍高密度（箭），其内可见斑片状低密度，右侧脑室后角扩大。

图2 T₁WI示右侧脑室内类圆形病灶呈等信号（箭）, 其内可见短T1高信号。

图3 T₂WI示病灶呈等信号（箭），边界清晰。

图4  DWI示病灶实性部分扩散受限呈高信号（箭）。

图5  ADC图示病灶实性部分扩散受限呈低信号（箭）。

图6  MRI增强示病灶内散在斑点和结节样强化（箭）。

图7  镜下见肿瘤细胞呈小圆形，大小一致，排列密集，细胞核呈圆形或卵圆形，胞浆透明，肿瘤细胞间可见多量脂肪细胞聚集（×200，HE）。

图8  肿瘤细胞Syn阳性（×200，Envision两步法）。

讨论：小脑脂肪神经细胞瘤是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，主要由灶性分布的脂肪细胞和肿瘤性神经细胞组成^［1］。1978年由Bechtel等^［2］首次报道，肿瘤主要发生在小脑半球和小脑蚓部，而位于幕上脑室内极为少见^［3，4］。小脑脂肪神经细胞瘤因其组织病理学与髓母细胞瘤相似，但含有脂肪成分，曾被命名为脂肪瘤样髓母细胞瘤。在2000年世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类中，根据其组织学和细胞遗传学特征，首次将其作为一个明确的临床病理学实体肿瘤正式命名为小脑脂肪神经细胞瘤，归类于神经元及神经元胶质肿瘤，属于WHOⅠ级^［5］。鉴于该肿瘤虽然具有良性的生物学行为，但是具有缓慢复发倾向，在2007年WHO第4版中枢神经系统肿瘤分类中，将其修订为WHO Ⅱ级^［6］。
    小脑脂肪神经细胞瘤具有神经组织和脂肪组织的病理学特点，肿瘤细胞为小细胞，核分裂象极少，核增殖指数偏低。肿瘤组织内含有数量不等的空泡状脂肪样细胞，小细胞与脂肪样细胞间有过渡现象，部分小细胞可向胶质细胞如星形细胞分化。基因检测显示，大约有20%～25%的小脑脂肪神经细胞瘤可发生TP53基因突变^［3］。在本例幕上脂肪神经细胞中，Ki67抗原标记指数约5%，核增殖指数较低，提示患者预后良好；免疫表型显示GFAP、NSE、Syn、S100和MAP2阳性，表明该肿瘤细胞与具有相同免疫表型的神经细胞可能来源于同样的干细胞。
    脂肪神经细胞瘤在CT和MR影像上具有特征性的表现，肿瘤实性部分在CT图像上呈稍高密度，提示肿瘤细胞排列较为紧密。脂肪成分在CT图像上呈特征性的低密度，在MR T1WI上呈高信号，脂肪抑制技术可使高信号明显降低。由于肿瘤内脂肪组织含量不同，对于脂肪成分较少的肿瘤，影像上则缺乏特征性表现。在DWI和ADC图像上，肿瘤实性部分呈轻度扩散受限表现，可能与肿瘤细胞较小、细胞质较少以及细胞排列紧密有关。由于幕上脂肪神经细胞瘤发生率较低，临床上对其认识不足，本例在MRI检查中没有使用脂肪抑制技术，使肿瘤内T₁高信号的脂肪成分没有得到证实，留下遗憾与不足。
    脂肪神经细胞瘤需要与中枢神经细胞瘤、室管膜瘤和髓母细胞瘤等肿瘤鉴别，鉴别要点如下：①中枢神经细胞瘤，好发于中青年，常位于脑室孟氏孔附近，肿瘤边界清楚，呈稍长T₁、长T₂信号，无脂肪成分信号，可伴有钙化和囊变，呈不均匀中等强化。②室管膜瘤，幕上室管膜瘤常见于儿童，以侧脑室体部为好发部位，多呈分叶状，呈等或稍长T₁、稍长T₂信号，常见斑点状钙化，增强扫描呈不均匀中度强化。③髓母细胞瘤多发生于儿童、青少年，肿瘤多呈圆或类圆形，常伴有坏死、囊变和钙化，呈长T₁、等或稍长T₂信号，增强扫描多数呈不均匀强化；髓母细胞瘤可发生脑脊液种植转移，引起软脑膜线样或结节样强化。
    总之，幕上脂肪神经细胞瘤较为罕见，侧脑室是其好发部位，肿瘤内的脂肪成分使其具有特征性的影像学表现。脂肪神经细胞瘤具有良性生物学行为和缓慢复发倾向，因此，加深对该罕见疾病的认识，可以提高临床综合诊治水平，改善患者的预后。

参考文献（略）

专家点评：小脑脂肪神经细胞瘤是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，2000年世界卫生组织（WHO）首次将其作为一个独立的肿瘤实体而正式命名。肿瘤主要发生在小脑半球和小脑蚓部，位于幕上脑室内则更为罕见。本文报道的病例为年轻男性，肿瘤位于幕上右侧脑室内，在CT图像上呈等密度，在MRI图像上呈等T₁、等T₂信号，肿瘤内可见近似于脂肪的低密度和短T₁高信号。这样的影像学特点与肿瘤细胞形态一致、排列紧密和含有脂质化成分等组织病理学特征相一致，是术前定性诊断的重要影像学依据。小脑脂肪神经细胞瘤具有良性的生物学行为，但是其临床复发率较高，因此，在2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中，将其修订为WHO Ⅱ级。此外，因为该肿瘤较低的发病率和缺乏长期系统性随访，准确的临床预后评价至今不清。对于小脑脂肪神经细胞瘤，我们不应其罕见而忽视它的存在，对于任何一位罹患肿瘤的患者，我们的一份探寻就是病人的一份希望。在大数据背景下，如何提高对少见疾病的认识值得我们深入探讨。（首都医科大学附属北京天坛医院放射科  周剑）