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师父吕英教授讲解皮肤瘙痒病案一则
陈某某
周身皮肤瘙痒病史。服用二诊方药后，背部瘙痒消失，腰骶部瘙痒如前，色红，手指背面甲根部位长期红肿痒，喜用热水烫，烫完稍缓，但烫多了皮肤干裂、疼痛不适。右眼四白穴和承泣穴间持续跳动半年，自服中药不效。
【初诊】方①：
山药30克 茯苓15克 白术45克
泽泻15克 牛膝15克 蒸附片15克
炙甘草45克 红参20克 生山萸肉15克
吴茱萸3克 五味子3克 桂枝10克
赤芍60克 乌梅9克 楮实子60克
【用法】每2日一剂，每剂加水1800ml，一直文火煮2小时以上，煮取300ml，分2日，每日2次饭后1小时服。
【二诊】方②：
山药60克 茯苓45克 白术90克
泽泻30克 牛膝30克 蒸附片30克
炙甘草90克 红参40克 生山萸肉30克
吴茱萸10克 五味子10克 桂枝20克
赤芍120克 乌梅18克 楮实子120克
白芍45克 当归30克 北芪120克
辽细辛5克
【用法】每2日一剂，每剂加水1800ml，一直文火煮2小时以上，煮取300ml，分2日，每日2次饭后1小时服。
大家看看这个病例，属于典型的三阴病。首诊用三阴寒湿方加吴五桂芍、乌梅、楮实子。三阴寒湿方的作用是充实三阴里气。三阴里气是什么？就是：“太阴之上，湿气治之”；“厥阴之上，风气治之”；“少阴之上，热气治之”。
二诊经过调整药量，疗效比较明显。关于皮肤瘙痒，我们多用唐容川的观点：血虚生风、风胜则燥、燥胜则痒。还有太师父的乌蛇荣皮汤，很多病都能解决。当初我们用乌蛇荣皮汤也治好了好多人，但有一部分不好，我的一个徒弟就问他，为什么有一部分不好？当时老人家是这样回答的：“就是差阳气的那一块”。后来，我们针对一部分患者，加用了四逆汤。
人身有君相二火，怎么分辨呢？最简单的一种方法是《内经》中所述：“君火以明，相火以位”。
按照运气学说，钦安、彭子以及李可老中医的思想，和我参悟的是这样的：天地一气的升浮降沉是以阳为主的；我们所讲的君相二火， 其立足点均是在后天，不是太师父说的“先天乾坤化合出来的混元一气”；后天万事万物的生机是以“阳”为主，又叫“相火”，即钦安说的“相火、龙、真火、乾卦”，彭子说的“阳根”，李可老中医说的“坎中一点真阳乃人生立命之本”。相火随着一年四季的不同而升浮降沉，一年到了最冷的时候它降到最深的地方即地下水阴中，冬至一阳生，降极了之后它就开始升，整个天地一气的运行就是这个“阳”。
这个相火，可以用坎卦来反应！坎卦“二阴抱一阳”，说明相火藏在水里面；我们把中间的阳爻叫“相火”，而水可以理解为肾水，或者理解为我们的肉身，属阴，身体的活力就是阳爻的体现。
坎卦以“二阴抱一阳”的形式，在后天八卦不同的方位以不同的阴阳和合一气相应的象显现，这就显示出了后天八卦阴阳的卦象，例如艮卦，即阳气从地下水阴中开始升，升到蓄健得比较饱满的时候，厥阴风木之气已经有一定的温度和湿度，又有一定的土来载木，下一步干什么呢？要萌芽，如小鸡破壳一般，一旦芽萌发出来就是震卦的象：大地复苏，万物生长，嫩嫩的草冒尖了，一派生机勃勃的景象。
“君火以明”指的是坎卦到了南方，对应的脏是心，在这个方位，大家看到的象就是“明亮”之象。因为“心为君主之官”，“阳”在这个方位就叫“君火以明”，这也是“相火以位”的一个表现。“相火以位”，这个位在南方的时候，我们看到的象为“君火以明”，我想这样说大家就明白了。
古人有云，“左青龙，右白虎，南朱雀，北玄武，”东方震卦即青龙的象；西方兑卦就是白虎的象；到了南方，朱雀就是“君火以明”；北方就是藏进去，肾主蛰，封藏之本，一派“瑞雪兆丰年”的象。
我们逐症分析时会写“相火离位”，但离位的相火不是全部都用乌梅。比如相火已经热盛腐肉，像痔疮的急性发作、肛周脓肿、青春痘，红肿热痛又有脓头，此时也是相火飘出来，但是这相火已经变成了热毒。因此，对于相火的清解一定要找源头，如果确实是来源于“水寒龙火飞”、“水浅不养龙”，有龙雷火出来，要用乌梅；但一旦发展为热毒，就一定要清热解毒，蒲公英、连翘、黄连、大黄都可以用。
我们再回到这个病人，虽然是皮肤瘙痒症，但判断出来病机属于三阴，故选用三阴寒湿方为基础方，山苓泽牛附草参萸，没有用三石。如果再把干姜、三石加进去就是三阴虚寒湿方。（这个病例没有用干姜）既然没有用干姜，可以推断出土里面燥气是偏盛的，相对来说，一部分血脉是枯竭的。
一旦到了干涸的程度，阴分不够，但如果三阴本气不够，如纳差、胃胀、腹胀、容易嗳气、大便黏腻、容易腹泻；我们就不会给回到生生之源的六条线路的其中一条：真水——熟地黄；但有一个既能让阴分增多，又不伤中气、根气、萌芽的药物：淮山。
处方后面加了小剂量的吴茱萸、五味子，这是考虑到病人在圆运动恢复之后，（记住这个圆运动恢复是同时的，我为了方便讲才说之后），再一次升发时，初之气厥阴风木的界面存在寒邪，甚至有坚冰。即使有坚冰，目前也不能上破冰的药，为什么？因为木克土的同时疏土，但载木的却偏偏是土，就像治理环境的退耕还林，一定要有充足的土，再加上有一部分土是干枯的（前面跟大家分析过）。因此，我们只可以用小剂量的吴茱萸温煦萌芽，而不能用大剂量破冰。
五味子，作用于五方，可将离位的六气回收到土中，恢复“君火以明”的状态。根据用药我们往回推出之所以选择五味子的症状：此患者可能大便容易稀烂，吃得不对、吃点凉的容易腹泻；另外可能睡眠不好，有些人长期一入睡就容易做梦，而且影响第二天的精神。（如果做梦不影响第二天的精神就不用管，人都会有一点，不影响的话是不用给药的）；出汗多也可以用五味子，即生脉饮；还要考虑到上焦的肺，比如苓甘五味姜辛汤、小青龙汤、姜辛味夏，五味子可以敛降肺气，这两个方针对的是肺的虚寒。
这又涉及到上焦的宗气，卫气是敷布到上焦的，明医堂的三焦气方，通过北芪、白术、升麻、柴胡、桔梗，在升挑脾气的同时，桔梗打开肺气。大家慢慢琢磨这些类方，包括李东垣的升阳散火汤、补中益气汤，琢磨这些药的配伍，是怎么提升这些气的，气要掉到什么程度的时候才需要这种提升之力？如果气掉的更深一点，用这些药也没效，临床一定要分清楚火候和程度，这个太重要了，一味药用错了，效果就不一样。
方中赤芍和楮实子各用60g，这是考虑到肝脏里面憋住了，憋住的是什么？憋住了热、邪阳、火。但因为五脏是人的根本，不可过用凉药，哪怕是“小三阳”、“大三阳”、肝硬化的病人，都不可以用太多的凉药。因为三阴本气不够，凉药太多了就败中、伤阳根、折杀萌芽。此时我们也有办法，这条线路就叫做“厥阴、中气、营卫、血脉”，针对这个病人我们用了大量的赤芍、楮实子。
方中桂枝的药量是10g，赤芍是60g。因为这种瘙痒的局部颜色是鲜红色的，而且大便可能是偏干的或者是非常黏腻不爽的，才会这样用。桂枝赤芍或桂二芍的搭配，是源于一个“吸水”阿姨，（需不停的喝水的一个患者），明显的是三阴病，但她就是一定要喝水。后来通过桂枝赤芍药量的搭配，解决了这个问题，让我们明白了“厥阴、中气、营卫、血脉”，尤其是营气和卫气，一个脉内、一个脉外之间阴阳的匹配。
看一下第二诊加的药量，首先是苓芍。茯苓、白芍针对的病机是“水热气结”，病人的皮肤瘙痒可能有些肿，但不会特别红了。
乌梅针对一切离位的相火，就是刚刚讲的转了一圈的阳飘出来了，确实是来源于三阴：有土不伏火、“水寒龙火飞”、“水浅不养龙”、龙雷火的离位，就是肝胆内寄的相火离位，不管是阴不够，阳太过，还是厥阴的寒逼迫雷火外出，都是用乌梅。
二诊时，苓芍加量，说明病势向浅了。中气恢复了，就上中气的药——北芪，这也是“同气相求”，他有这个本钱，我就可以利用这个本钱以补气生血。加之瘙痒长时间不好，要记住太师父说过“运大气”，因为气推动血运之力虚弱，血运行不畅而瘀滞，有热、有虚、有寒、有燥甚至有火，此时就是北芪的十八字方针“运大气、定中轴、建中气、厚土气、实肉气、充里气”。一定要想到当归补血汤，补阳还五汤，都是这个道理。学习方剂要学其中的病机，学几组药或一组药它对应的病机和相应的临床症状，这就叫“象”，中医叫“阴阳应象”。
这时候，肉里面的气是不够的，干瘪的、松塌塌的，所以你要把气充起来，就像充气球、或给车轮打气，这个力就是北芪，所以用了当归补血汤。中气增强了，吴茱萸就可以加大，由3克调到了10克。这就是：六气是一气的变现。只有一个圆，一个整体，虽然我现在是分开来讲，但这些药进去患者体内却是同时起作用的。喝药进去后刹那之间，五脏六腑、四肢百骸、十二经脉同时在运行！怎么理解呢？就像大家在听我讲课的同时，你的大肠也在蠕动、你任何一个脏腑经脉也都在运行着。药进去身体里面，它会同气相求、各走各的线路，很快就恢复了整个身体的圆运动。靠什么恢复？靠目前身体的元气，就是你的本钱。只要医者给对了符合病机相应的药，同气相求，顿时就融合在一起了。
方中还用了抽通腠理的药：细辛，合了“当归四逆汤”的意；如果久寒就加吴茱萸生姜黄酒。因为病人整个元气不足，经脉是枯的，阴分不够，故细辛不可以大量，大量一抽病人就烦躁、失眠、发热，甚至手指和脚趾指腹都会有热感，这样就不对了。因此，细辛的用药量要好好把握，很多时候我就用0.2、0.3、0.5、1克、2克、3克。当然治疗一些大病或有本钱的病人也用到30克、45克，最大用到了120克，要视乎病情的需要。李可中医药学术流派的用药量是根据病机，出入于大小剂量，完全根据病机来驾驭疾病。要记住太师父的话“用病机统万病，执万病之牛耳，万病无所遁形。”这需要我们一生都不停地去努力。
这个病人手指甲背面长期红肿热痛，需要用开水烫，肯定是寒证；但烫后又干裂，就是典型的厥阴“融寒温于一炉”的临床现象，雷诺氏综合征也是同样的医理。大家要理解厥阴病的特点：用日出来理解厥阴是“黎明前的黑暗”，因为它是“两阴交尽”，夜尽了之后是日出；初之气也是用厥阴风木来描述的：太阳出来那一刹那，表现为厥阴风木和缓有序的升发。厥阴风木不仅是肝，而是指肝、胆，因为木有阳也有阴，和缓有序升发的日、阳，是甲胆“少火生气”之少阳主春、主生气的体现。从另一角度来说，如果说黎明前的黑暗是“厥阴”，黎明这个阳就可以用“太阳”来反映。只一个日出的现象就有这么多概念，大家要慢慢去明白。
不管你懂不懂，自然规律就在那里。不同的病人或同一个病人不同的病来找你看的时候，他是哪一条线路出了问题，你就要用相应的语言描述出来。如果他什么都有问题，那就衰竭了，是很复杂的病。我们用“气一元论”来指导临床，通过一气驾驭病机，就相对简单了，永远只转这个圆运动。
大家一定要清晰：“一阴一阳之为道。阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。本于阴阳”。懂了这些后，还要理解《伤寒杂病论》的六经三阴三阳，它在说什么？我在治病时，遇到厥阴病，在转什么？如何解决这个疾病呢？要靠土来载木，肝主藏血，因此要养血，用营血来解决过度的燥气，解决瘙痒问题。
这一诊，我觉得可以用“厥阴阳明同治方”了。一是因为今年的年运，再加上此病有寒有热。方中已经有了中气药，再用一点石膏，是不会伤的。先把萌芽挑起来，萌芽蓄健有力了圆运动才能够转起来。我们不能小看初之气的力，也不能忽略“阳明阖，坎水足”的力，该用凉药的时候要用，阳明阖增强的是元气。元气就是坎卦（?），既有阴，又有阳，下次再升发的时候元气就足了。元气一足，厥阴风木就能恢复和缓有序的升发。
厥阴阳明同治方：
吴茱萸5克 五味子5克 桂枝15克 赤芍90克
炙甘草30克 山药15克 生晒参30克 生龙骨30克
生牡蛎30克 石膏15克
生长化收藏，有的医家用“生”、有的用“升”，就看他立足在哪个点，时立气布在哪个时，对应了哪个卦，就用相应的生、升发。如果两个都有，你就写“生（升）发”。病例的逐症分析中，如果你看到这样的写法，就知道这个病人身上两种力都需要给予，相应的药就要上去。病人需要蓄健萌芽，就是“生发”；萌芽下陷了要让它升起来，就是“升发”。
这个病人厥阴阳明同治方可以吃三到五剂，如果吃得好就隔三天吃一剂，不需要多吃，其他药可以不吃。最后可以用李可老中医的培元固本散调理善后。还有一味药叫金蝉花，相当于冬虫夏草，用来炖汤喝，可以养气血、调冲任、补肝肾，还有升散的作用，调养比较好。
贯一明医堂制
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