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当前，建立一个客观、全面而又符合中医特色的临床疗效评价体系的研究，已引起了学术界的高度重视，这主要是因为目前所建立的临床疗效评价方法，从评价参数采集、评价方法，到评价标准和结果都不能完全体现中医学的整体观念和辨证论治的特色，既往的研究长期存在着指标取舍无定律、用证的评价疗效的科学性不明确等问题。但随着科技的发展，大数据时代的到来，我们迎来了新的希望，如何从中医药临床大数据入手，创新出一套完善而系统的临床疗效评价方法，是我们当下值得思考的问题。 中医药临床疗效评价的历史渊源 中医自古十分重视临床疗效。中医药之所以能够长期立足并经久不衰，关键就在于其防治疾病的疗效突出。古代文献中涉及评价疗效的用词也较多见，如表示痊愈的词汇有：愈、解、瘥、已、全、瘳、痊、服、差、当愈、自愈、病退等；表示有效的词汇有：暂愈、病减、见愈、觉好、病退、见安等；表示无效的词汇有：不解、不效、弗效、不已等；表示恶化的词汇有：甚、愈甚、愈剧、剧、坏等；表示死亡的词汇有：死不治、不可治、虽愈必死等。关于疗效评价的内容在古代医籍中也十分多见，如《素问·诊要经终论篇》言：“春夏秋冬，各有所刺，法其所在。春刺夏分，脉乱气微，入淫骨髓，病不能愈，令人不嗜食，又且少气。春刺秋分，筋挛，逆气环为咳嗽，病不愈，令人时惊，又且哭……令人善渴”。文中描述了依据四时刺法，由于治疗措施不当而导致的种种不良疗效。虽未提及治疗前表现，但详细列举了治疗不当引起的变证，故可以认为其疗效评价的方法是将治疗前后的证候进行对比。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“刺五藏，中心一日死，其动为噫；中肝五日死，其动为语……其动则依其藏之所变侯知其死也”。这段则指出评价的依据是“依其藏之所变候”，这里评价的指标是反映病机变化的证候，评价的方法则是依据病机进行的推断。以上这两种评价方法在临床实践中经常紧密结合、综合运用。但是，古代中医临床疗效评价只是停留在针对个体患者诊疗的传统临床研究阶段，并没有上升到群体层次的临床疗效评价。 中医药疗效评价的现状与问题 欧洲的文艺复兴及第二次科技革命使人们的思想得到了空前的解放，复兴了古希腊的唯物主义思想，在这种思想的影响下，西医学模式发生了巨大改变，开始了还原研究，后逐渐形成医学还原论。西医学汲取了古希腊的原子论、元素论，并运用于医学，在其基础上解释人的生理、病理现象、规律。西医学认为，整体性是可分、可组合的，认为人是由元素或原子组合而成的；因此，认为人体是可分解的。从而，解剖、分解、还原成为其必然的研究途径，这种方法使西医学走上了实验研究的道路。由于生物医学模式的影响, 在以往很长一段时间里, 西医学对疾病的常规性疗效评价, 侧重于解剖学指标、病理组织学指标、生化检测指标、影像学等改变。随着科技的进步，环境的改变，很多疾病谱也发生了变化，现代医学逐渐认识到患者自身心理状态在治疗过程中的意义，临床疗效评价体系中也开始重视对人体功能活动和生活质量的整体评价。但是，中医学与西医学最根本的区别在于：中医学是从整体出发，以人为中心，从人的功能状态、运动状态和状态变化的规律着眼，掌握和调控人体生命活动。因此，中医的疗效评价应该是具备整体、动态、个性化的一种评价方法。中医的疗效评价其采集参数的范围应该包括宏观、中观、微观这3个层面，宏观主要包括自然、环境、季节、气候等参数；中观主要包括望、闻、问、切采集的生物、心理、社会适应能力等参数；微观主要指理化指标、病理检查、遗传和基因表达等参数。借助现代参数和量表技术，以及数学建模等技术手段，有机地将宏观的自然环境、社会等因素对人体脏腑功能的影响，中观的生物、心理、社会适应能力等参数以及微观指标的客观表现结合起来，多层次、多方面地对健康状态进行描述、区分、辨识，并对干预的前后状态的测量进行评价。 中医药疗效评价方法学是近些年来临床研究最具有争议、也最困惑的焦点，研究能体现中医辨证论治特色的疗效评价也是近几年来国家自然基金优先资助的研究领域，这些年来的研究成果虽取得了一定的进展，但尚未形成共识。自从循证医学的概念引入到中医药疗效评价体系中，使得许多中医药的科研一方面不符合严格的循证医学原则，另一方面，又违背了自身的中医理论，从而让许多科研工作者对中医药的疗效评价方法学产生了质疑，从循证医学的角度看，“同质性”是进行临床研究的前提，如果在同一个研究项目中采取了“不同质”的研究对象、研究方案，那么其得出的结论也是不可能有效的。但是，中医药具有自身的独特性，很多现代医学认为应该要同质的，比如研究对象、处理方法，在中医学看来，是不可能同质的。如：目前很多中医药的临床疗效研究中，干预的药物里始终都采用一个基本方，在此基础上进行加减，给人一种感觉，似乎在治疗期间其治疗的手段大致相同，但仔细考虑一下，现代西药的制备都有着极其严格的生产工艺，但中药方剂在一定的治疗期间，不可能维持有效成分不变。如中药的产地、炮制方法、煎服等都会对最终的汤药中的有效成分有着一定的影响。所以，简单的套用现代医学的评价指标和方法，显然是不合适的。临床疗效评价研究是以人体为对象的医学研究。现代医学已注意到传统的疗效评价指标或标准存在的弊病，强调从人体对受试治疗措施的整体反应去选择有关疗效评价指标或标准。正如美国国立卫生研究院替代医学办公室的报告所强调：“其疗效必须用人们认可的终点指标来加以证实”，其思辨方式和认识与中医学关于人体生命活动的“整体观”殊途同归。随着循证医学的发展，还有一些学者提出为了避免随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的缺陷，可在传统的RCT方法学基础上, 建立一种适合个体化患者的研究方法：即单个患者的RCT（number of one randomized controlled trial，N-of-1），N-of-1与传统的RCT不同，是专门针对单个患者进行设计，体现了以“患者为中心”开展临床研究的一种设计方法。 现有的中医药疗效评价的研究模式有两种：一种是以临床流行病学、循证医学的方式来进行疗效评价。第二种是套用各类型的量表，或以病证结合的方式去评价。但是，中医学自身并没有形成系统、规范的疗效评价方法和推广应用模式。目前所建立的临床疗效评价方法，从评价参数采集、评价方法，到评价标准和结果都不能完全体现中医学的整体观念和辨证论治的特色，也就从根本上无法全面而客观的去评价中医药的临床疗效。正如刘保延所说：“辨证论治实践本身被评价方法所扭曲 , 使中医药失去了自我”。辨证论治是中医药学的临床模式，也是中医临床诊疗体系的基本特色。多数学者认为，在评价中医药的临床疗效时，证的改善程度应当作为评价指标的内容。“证候疗效”近年来被广泛应用于中医治疗效果的临床评价研究中，特别是2002年发布的《中药新药临床研究指导原则》。长期的基础和临床研究结果提示，完全沿用西医的指标体系来衡量中医中药的疗效，忽略“证”的评价，无异于舍本逐末，扭曲了中医药的发展，但对证候疗效评价的内涵、评价内容与指标、评价的方法在中医药界尚未形成共识。梁茂新等认为，并非所有疾病都需要进行证候疗效评价。申春悌等在王永炎院士提出证候的“内实外虚”等特征基础上提出“病证结合”的评价方法。熊宁宁等认为，证候疗效的分级级差是一个有争议的问题。刘凤斌等提出用“特色量表”来评价证候疗效的思路。李平提出用复杂系统理念构建临床疗效评价方法论和信息技术对临床疗效评价的技术起到支撑作用。因此，在中医基础理论的指导下，应该建立什么样的评价指标体系? 如何构建反映中医证的转归变化的指标参数?如何看待证候诊断指标与疗效评价指标差异的问题? 采用怎样的评价方法?是建立普适性评价量表还是特异性量表? 采用何种临床研究设计?如何正确分析复杂试验数据?这些问题是目前疗效评价研究最亟待解决的关键问题。只有不断探索加以解决这些问题，才能建立一整套完整的、体现辨证论治思想的，全面而客观的评价指标体系。此外，中医基础性的研究薄弱，大多数中医师辨证水平的参差不齐，也从一定程度上束缚了中医科研水平和疗效评价的客观与公正。因此，作为科研人员，我们更需要认真地学习中医基础，避免急功近利的方式去进行中医药科研。 综上所述，中医药疗法是对个体功能状态的复杂性干预，因此，提出治疗前后状态的测量应该是临床疗效评价的核心，那么，如何能够体现出基于整体健康状态动态测量的中医药临床疗效评价呢？一是要对人体健康状态表征参数进行全面的采集、分级分类的进行筛选，避免一些干扰因素，选出能够反映整体状态的有效参数。二是可以引入一些现代医学的评价量表作为参照，比如患者报告结局（PRO）和医生报告结局（CRO）可有机地融入整体状态测量的指标中，应用信息、数据挖掘和量表考评等技术，对评价方案进行分析及考评，实现不同疗效评价方法的自动化计算与测量。三是可根据证素辨证的原理，进行证的动态评价，这种评价应该是可体现辨证论治的，评价的核心应该是治疗前后状态的测量。 大数据时代与中医药临床疗效评价 最早提出“大数据”这个概念的是全球知名咨询公司麦肯锡。麦肯锡称：“数据，已经渗透到当今每一个行业和业务职能领域，成为重要的生产因素。进入2015年，大数据一词也越来越多地被提及，国际顶级期刊《Nature》和《Science》也出版过专刊，讨论了大数据存储、管理和分析等问题，认为大数据资源对将来的医药领域的发展会产生巨大推动力量。其实，大数据时代，最大的转变就是转变对因果关系的渴求，而更注重的是“相关关系”，也就是说，人们只需知道，“是什么”，而不需要弄清楚，“为什么”。这就完全颠覆了数百年来科学工作者的思维定势，这对于人类的认知和与世界的交流提出了全新挑战。在甲型H1N1流感爆发的几周前，谷歌公司的工程师们在《Nature》杂志上发表了一篇有关流感预测的文章。它令公共卫生官员们和计算机科学家们感到震惊，该论文迄今为止引用频率达1 000多次。目前的一些学者和研究人员也都认为将大数据的理念和技术手段引入到中医药领域，将会是一个革命性的改变。 随着科技的进步，信息技术的不断提高，20世纪末以来，全球的信息量以惊人的速度急剧膨胀，但随着大型数据库的建立和海量信息资源的存入，出现了数据十分丰富但有效信息却十分贫乏的情况，因此，有人称之为“数据坟墓”。大量的数据给人们带来方便的同时也产生了一些问题，比如信息量过大，人们难以消化，信息的真假难以识别，信息的形式不一致，难以统一处理。大数据分析技术的产生给上述的问题带来了解决方案。大数据分析技术主要包括以下3种技术：一是以数据挖掘为核心的知识发现技术，二是以数据仓库为核心的数据整合技术，三是商务智能为核心的智能决策技术。数据挖掘探索的模式是一种自然存在的、但隐藏在数据中，尚没有被发现的知识。如：可直接挖掘某些疾病的高发人群，症状与疾病间的未知联系，理化检查间的相互关系及化验指标与疾病间的潜在影响，还可对未知的检验项值进行预测等，还可对一切可观测的指标（如年龄、性别、居住环境、检验、治疗、影像等）整合后，结合应用数学、系统工程学，进行进一步的深入分析、再处理。少量的个案往往不足以揭示事物发展的规律，当信息量足够大时，规律才有可能被发现，所以，整合成数据仓库也是必要的。数据仓库技术还能对历史的大量数据进行实时、在线的、深入的分析。 中医药的大数据目前并不是以数据量多、量大为特征，而是以多样性和价值性为特点。高概念、大数据时代为中医临床与基础转化，产学研一条龙创造了前所未有的良机。其关键在于整合，将中医的自身理论、临床与多学科（西医学、生物化学、信息学等）兼容和合。如今，大数据关注的是整体数据，这与中医药学注重人体是一个有机的整体，人与自然界的统一性不谋而合。目前的中医药疗效评价遇到的瓶颈，可通过建立大数据库的方式去采集宏观、中观、微观参数，采用分级分类的方法，如采用各级评价指标，一级指标：延长患者的生存时间（寿命），包括病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率和生存率。二级指标：状态（病的生物学结局或变化，如痊愈、显效、有效、无效；证的转归和变化，如轻重、主次等），从而建立一个完善的临床疗效评价指标数据库，通过创制计算机代码识别下的术语编码体系来进一步规范中医术语的研究工作、以及临床病例数据的结构化采集、构建相应的临床数据库，通过数据挖掘等技术手段使我们宝贵的临床资源真正的运用起来，而不是最后都形成一个一个信息孤岛，失去了应有的联系。目前最新的研究成果是由中国中医科学院牵头,中国中医科学院广安门中医院和20多家中医院，临床研究基地共同研究并构建的“中医临床科研信息共享系统”，该系统对临床实践数据化采用了高度结构化的电子病历系统, 即将不同医生通常采用的自由语言记录患者病历信息的方式，改变成通过数字化中医临床术语应用系统支撑下的结构化电子病历。研究还建立了“中医临床标准术语集”和“中医临床规范术语字典”等系统，该系统基本满足了临床病历书写与数据挖掘技术等对临床术语规范的需求。该系统的建立似乎给疗效评价的研究带来了一丝曙光，但有些问题还需要进一步认真思考，如通过医院信息的诊疗系统、科研数据库平台等渠道，可以获取大量辨证论治的临床指标和数据，但关键是如何对上述大数据进行合理的取舍，如何在临床医生严密的思维组织下，通过查询检索、数据挖掘、统计分析等方法，从中探索中医临床的用药经验、揭示诊疗规律、评价临床疗效等，以提高研究效率及结果精度，这些问题还必须认真思考。 小结 中医药的疗效评价目前面临的是多种干预措施，鱼龙混杂的干扰因素，这些都迫使其由小数据向大数据转移。若能从中医药临床大数据入手，通过数据分析技术的方法和手段，从海量的四诊信息采集及实验室指标中探索出中医药辨证论治疗效的规律, 或能预见出某个临床指标的隐性价值，转变中医药临床疗效评价理念, 创新出一套完善而系统、客观而全面的临床疗效评价方法，将具有重要的临床指导意义。（ 中医药的疗效评价目前面临的是多种干预措施，鱼龙混杂的干扰因素，这些都迫使其由小数据向大数据转移。若能从中医药临床大数据入手，通过数据分析技术的方法和手段，从海量的四诊信息采集及实验室指标中探索出中医药辨证论治疗效的规律, 或能预见出某个临床指标的隐性价值，转变中医药临床疗效评价理念, 创新出一套完善而系统、客观而全面的临床疗效评价方法，将具有重要的临床指导意义。（作者：杜含光，陈霞波，李灿东）（参考文献略） |
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