【每日一诵】伤寒论第38条

第38条

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

此中风见寒脉也。浮则为风，风则伤卫；紧则为寒，寒则伤荣。荣卫俱病，故发热恶寒，身疼痛也。风并于卫者，为荣弱卫强；寒并于荣者，为荣强卫弱。今风寒两伤，则荣卫俱实，故不汗出而烦躁也。与大青龙汤发汗，以除荣卫风寒。若脉微弱，汗出恶风者，为荣卫俱虚，反服青龙汤，则必亡阳，或生厥逆，筋惕肉，此治之逆也。

清·吴谦《医宗金鉴》

太阳中风，脉当浮缓，今脉浮紧，是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛，汗自出，今身疼痛，不汗出，是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者，太阳郁蒸之所致也。风、阳邪也，寒、阴邪也。阴寒郁于外则无汗，阳热蒸于内则烦躁，此风寒两伤，荣卫同病，故合麻桂二汤加石膏，制为大青龙汤，用以解荣卫同病之实邪也。

若脉微弱，汗出恶风者，即有烦躁，乃少阴之烦躁，非太阳之烦躁也。禁不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤之患生，而速其亡阳之变矣。故曰：此为逆也。

喻昌曰：大青龙汤为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异，因有烦躁一证兼见，则非此法不解。

程应旄曰：此汤非为烦躁设，为不汗出之烦躁设。若脉微弱，汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者比也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

风有阴阳，太阳中风汗出脉缓者，是中于鼓动之阳风。此汗不出而脉紧者，中于凛冽之阴风矣。风令脉浮，浮紧而沉不紧，与伤寒阴阳俱紧之脉有别也。发热恶寒，与桂枝症同。身疼痛不汗出，与麻黄症同。惟烦躁是本症所独，故制此方以治风热相搏耳。热淫于内，则心神烦扰。风淫末疾，故手足躁乱。此即如狂之状也。风盛于表，非发汗不解。阳郁于内，非大寒不除。此本麻黄症之剧者，故于麻黄汤倍麻黄以发汗，加石膏以除烦。凡云太阳，便具恶寒头痛。若见重者，条中必更提之。凡称中风，则必恶风。桂枝症复提恶风者，见恶寒不甚。此恶寒甚，故不见其更恶风也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。

中风是伤寒的互辞，太阳中风实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄汤治疗。不汗出既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说不汗出而烦躁。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗话所说的让汗憋得烦躁不宁，就是这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见口渴引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，用麻黄汤虽然有散寒开闭之力，但是不能清里解热，非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。如果脉不浮紧而见微弱之象，又有汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以说此为逆也。

大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有汗出多者，温粉扑之一句，说明本方发汗力很强，不易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。

温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。

我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出了一身大汗后，下井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗，脉浮紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他不敢贸然进药，就跟其他医生商量。其他医生都说可以用，如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了大青龙汤的原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。

《金匮要略》将大青龙汤用于饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重之溢饮，主要取其发汗以解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我治过一个病人，这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利水药和注射维生素B1、B12等药都没效。我先后用了大青龙汤、越婢汤，药后汗出而病愈。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这一节很不好理解，他说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛。脉浮紧，发热恶寒，身疼痛“，方才咱们讲过麻黄汤证，麻黄汤证是太阳伤寒啊，那么它怎么搁个太阳中风呢？它这里头主要的关键在一个不汗出，他不说是无汗，他说这个病啊应该汗出，什么应该汗出？中风应该出汗啊，而不得汗出才发烦躁，那么这是就文字上来分析了，实际他是个合方，你们看大青龙汤，它是麻黄汤与越婢汤的合方。桂枝、麻黄、杏仁、甘草，这是麻黄汤，越婢汤没杏仁，越婢汤啊是甘草、生姜、大枣、石膏、麻黄，这几个药，这是越婢汤。

那么这个合方是怎么弄一个中风呢？由于这个越婢汤啊，它是金匮里头的方剂，它治风水，就是人有水气，水气者就是浮肿啊，同时有外感，古人叫风水，这个风水也是风邪了。那么这个越婢汤的主治呢，是身热不断汗出。它这一段啊，主要说的是越婢汤，这个中风从越婢汤这说的，越婢汤应该不断汗出啊，由于他这个病啊又有麻黄汤证，麻黄汤证是表实无汗，由于表实无汗，而汗不得出，那么这个越婢汤是治热的，你看它是大量用石膏啊，他就有里热，所以身热不断汗出。那么由于这个表实，汗不得出，这个热不得外越啊，所以这个人特别发烦而且躁，它是这么个意思。所以他这个大青龙汤证啊，只所以搁个太阳中风，这两个字啊，那么他这个证候呢，确实是一个麻黄汤证，但麻黄汤证呢他又不说无汗，他写个”不汗出“，又多个”烦躁“，这个”烦躁“是石膏证。

由于这一段我们可以看出这些问题，这个中风与伤寒就主要是一个汗出汗不出，出了汗，这个脉也不浮紧了，那么身上疼痛也轻了。要是不汗出呢？不但脉紧，而且身上必疼痛，这是就这个太阳中风与太阳伤寒，这个关键就在一个汗出一个不汗出。它要是一个麻黄汤证，他只是无汗他不烦躁，那么这个烦躁就是里头有热。他这一段为有别于麻黄汤证，那么你看看这一段的文字就看出来了，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，还是无汗啊，那么这个不是麻黄汤证嘛，用麻黄汤就错了，所以他在这个无汗与不汗出，在这里头他在文字上有所区别，同时他也不写，身重是伤寒，他搁个太阳中风，他这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你分析方剂，这个方剂里头越婢汤就是治风的，可是越婢汤汗出，这个麻黄汤无汗，表实无汗，所以这个汗他叫不汗出，汗不得出，而且还发烦躁，热不得外越啊，它往上攻冲头脑就发烦躁，他是这个意思。

所以他这个不是真正中风病，你看他后头就说了，他也怕你误会到中风啊，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，脉浮微弱，那是真正的中风证，咱们头前讲的中风，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，汗出。那真正的中风病用这个可不行啊，他在这就把这个补充一些，他怕你真认为是中风证，你也用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃呀大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤“，这个肉也跳，咱们方才不讲了吗，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”，这是治疗的错误啊。“大青龙汤主之”，这是在头前有了。

那么这个方剂，头前我们已经讲了，它是越婢汤与麻黄汤的合方，就是应该汗出而不汗出的这么一种里热，表不解的病。主要的呢，证像麻黄汤证，但是烦躁，这个烦躁是石膏证了，所以与麻黄汤证是不一样的，与桂枝汤证更不一样，不要因为中风两个字，而当成中风证，来用大青龙汤，那不行了。这个大青龙汤发汗最厉害，你看看这个用量就知道了，麻黄是六两，一剂是三付，古人开的一剂是三付药，这个六两就是六钱了，我们现在用六钱，这麻黄够重的了，同时这个麻黄配合桂枝，我们方才讲了，那是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，这个石膏啊阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗，但是麻黄大用，他要出大汗了，所以这个麻黄不能轻用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。那么这个方剂也是个挺好的方剂，我们在临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿，有时候用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加术汤，有的时候有大青龙汤证。但是这个方子呢，我们不要轻易地用六钱。我就遇到这么一个人，我也听人讲的，我也没看到，他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了，吃了就是大汗亡阳，吃死了，这个出汗出得厉害。

我们方才讲葛根汤了，那么这个大青龙汤也是太阳病一个发汗剂，这个方剂恶寒也特别厉害，所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂，你要好好辨。如果这个人没有烦躁，它（大青龙汤）有石膏，不但烦躁，还口舌干啊，那你就用葛根汤。如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒特别厉害。有一年，我得肺炎，那么就是恶寒特别轻，我那个时候给自己开的（方子），我没用大青龙汤，我用的是葛根汤加石膏，错了，但是也好，不是不好，好了它还回来，我吃了这个烧退了，第二天还有，这么两三天，我自己也是最后吃这个大青龙汤好的。大青龙汤这个麻黄非多搁不可，其实我要是开始吃大青龙汤啊，我不会后来得那么重，我住院住了二十来天。这个对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子，特别地恶寒，没有汗，烦躁。这在临床上，有一个小儿的肺炎的，这个是一个学生治的，他姓刘，这个小孩子简直就是不行了，住西医院都推出来了吗，就是用大青龙汤一剂就救回来了，这是小儿肺炎，不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。

倪海厦注

麻黄又名「青龙」，大青龙汤，实际就是麻黄汤的变证，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出，这些都是「麻黄汤证」，而烦躁，就改成「大青龙汤」了，就是麻黄汤里面加了生姜、大枣、石膏。感冒的时候，身体会痛的，马上要想到麻黄汤，而多了生姜、大枣、石膏就是为了「烦躁」，烦躁的症状就是代表「邪」已经化热了，如果刚开始是麻黄汤证，病人不会烦躁，病人会很冷发抖，等到得了「麻黄汤」一两星期，他可能证就变掉了，变到比「麻黄汤」还要深的地方，肺的津液丧失，肺太热了，已经转成肺炎了，所以用石膏，石膏性甘寒清凉润肺，能去肺热、降逆，把肺热往下导，因为病人本身体能已经很虚，加生姜、大枣把肠胃的津液补一下。

「麻黄汤」里面，麻黄用三钱，「大青龙汤」的时候、肺热高的时候，麻黄用到六钱，因为有石膏在里面，所以麻黄可以用到六钱，六钱，因为是分三次服用，每次只用到两钱。麻黄和石膏组在一起的时候，石膏会收敛麻黄，不让麻黄发汗，会把热往下导。为什么吃痲黄，有的流汗，有的小便出来？张仲景的意思，「大青龙汤」里面一半的麻黄和杏仁走表，如果没有增加麻黄的重量，麻黄和石膏走里，杏仁不能发表，表就解不掉了，所以麻黄一半和石膏往下走，一半和杏仁走表，脑褢面的病毒从小便排出去。

像「越婢汤」，里面用麻黄石膏，不用杏仁，吃了「越婢汤」小便一大堆，不是发汗，所以「桂枝二越婢一汤」的时候，取小便，因此「越婢汤」是伤寒论里面第一个水肿的方子，所以最初的水肿，用的是「桂枝二越婢一汤」。而「麻黄桂枝各半汤」的时候，是要让病人微微发汗，而不要发太多，所以病人平常一定有身痒。

凡是看到病人表寒里热的时候，就用「大青龙汤」，病人曰喉咙痒痒的，问病人有没有咳欧？有咳嗽，问口有没有渴？答有渴，问有没有痰，答有痰且痰黄黄浓浓的，黄浓就代表病人里面热，问会不会怕冷？答有，且有鼻塞的现象，所以这病人表是寒的里是热的，这热是肺热，所以用「大青龙汤」。

为什么喉咙会痒痒的，因为水喝到胃里面，正常的管道是水从胃的津液发散到肺，再到皮肤毛孔流汗流出去，有一天皮肤毛孔被寒束到了，这个水要回头，可是水不会回到胃中，水顺着三焦淋巴系统到胃的下方，这水气已经离开汗腺，但又不在胃中，也不在消化系统中，水在横膈膜中，一呼吸水气就往上冲，就痒痒的。肺里面太热了，舌苔会黄的，所以开石膏，把水往下导，小便排出去。麻杏甘石汤」和「大青龙汤」的分辨，如果咳嗽，胃口好不好？如果胃口很好，开「麻杏甘石汤」，咳嗽咳得都没胃口了，开「大青龙汤」，所以大青龙汤就是病人的肠胃已经伤到了。所以平常肠胃很好的人，得到咳嗽的时候，「麻杏甘石汤证」。平常肠胃不好的人，得到咳嗽的时候，「大青龙汤证」。

科学中药的药粉，在真正危险的时候，整罐吃下去，也没用，因为汤者，荡也，熬汤剂的时候，可能一剂下去就好了，所以经方说「一剂知、二剂已」，指的是汤剂，因为汤的热力，所以下去的力量很强。

有一种状况不可以吃「大青龙汤」，就是脉微弱，汗出，恶风者，不可服之，先不管什么症状，如果他的脉很微弱就是里虚了，「汗出」就是津液不够了，风吹得很难过，表示这人里面已经很冷了，石膏一下去，就更冷，本来津液就已经不够了，麻黄杏仁一发汗，这样津液就会伤的更多，这时会造成病人贫血，因为血水同源，结果病人的手脚会冰冷掉，所以如果很虚的人绝不可给「大青龙汤」，这病人脉微弱，汗出，恶风者，是桂枝汤证，又因表虚里寒，所以应是「桂枝汤加附子」。

子恒试注

太阳中风（发热，汗出，恶风，脉缓）未愈又感受风寒之邪，脉象变为浮紧，出现发热，恶寒，身疼痛，无汗的太阳伤寒症状。太阳中风本应发汗解表，驱邪外出，此时寒邪侵袭体表，腠理闭塞变为无汗，风邪无法随汗而解，郁里化热（风为阳邪），故而出现烦躁。病机为表有寒邪，内有郁热，太阳与阳明并病，治疗主方用大青龙汤。大青龙汤为麻黄汤和越婢汤合方，麻黄汤发汗解表，越婢汤发散风邪，兼清里热。如果脉象微弱，伴有汗出，恶风，仍属于太阳中风，切不可服用大青龙汤，方中麻黄六两，石膏如鸡子大，服后必然大汗出，本就阳气不足脉微弱，大汗后必然亡阴亡阳，出现肢体厥逆，肌肉痉挛跳动，这是错误的治疗方法。

注：参考：董克伟《对<伤寒论>38、39两条的体会-整理孙匡时老师经验点滴》一文。

 

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版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

前文提要

第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者，七日愈，发于阴者，六日愈，以阳数七，阴数六故也。

第8条：太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

第9条：太阳病欲解时，从巳至未上。

第10条：风家，表解而不了了者，十二日愈。

第11条：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

第13条：太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。

第16条：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉症，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

第17条：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

第18条：喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

第19条：凡服桂枝汤而吐者，其后必吐脓血也。

第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

第21条：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

第22条：若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

第24条：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

第25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

第30条：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

第33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

第36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

自我测验

第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

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