【每日一诵】伤寒论第97条

医贵仁心 2016-11-25

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第97条

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

人之气血随时盛衰，当月郭空之时，则为血弱气尽，腠理开疏之时也。邪气乘虚，伤人则深。《针经》曰∶月郭空，则海水东盛，人血气虚，卫气去，形独居，肌肉减，皮肤缓，腠理开，毛发残，瞧理薄，垢落，当是时遇贼风，则其入深者是矣。邪因正虚，自表之里，而结于胁下，与正分争，作往来寒热。默默不欲饮食，此为自外之内。经络与脏腑相连，气随经必传于里，故曰其痛下。痛，一作病。邪在上焦为邪高，邪渐传里为痛下，里气与邪气相搏，逆而上行，故使呕也。与小柴胡汤，以解半表半里之邪。

清·吴谦《医宗金鉴》

此详申上三条，妇人中风、伤寒，经水适来过多，以致血弱气尽，腠理不密，邪热之气乘虚入于血室，邪与正相抟，结于少阳之界，故邪结于下也。邪正相争，争于阳则热，争于阴则寒，故往来寒热也；争已必衰，衰则止，故休作有时也；少阳病已入半里，将近厥阴，故默默不欲饮食也；少阳胆与厥阴肝相为表里，故曰：藏府相连也。少阳之脉，下胸中，循表；厥阳之脉，抵少腹，循里，故其痛必及于下也。

少阳之邪，从胸而下，因胸而病及于，故曰：邪高痛下也。邪从胸循入里，里气上拒，故使呕也。仲景重出此条，仍主之以小柴胡汤者，使知法不外少阳，不必另从厥阴血室中求治也。

喻昌曰：「如结胸状」四字，仲景当恐形容不尽，重以藏府相连，邪高痛下之语，畅发病情。盖血室者冲脉也，下居腹内，厥阴肝之所主也。而少阳之胆与肝相连，府邪在上，藏邪在下，胃口逼处二邪之界，所以默默不欲饮食，而但喜呕耳。期门者，肝之募也，随其实而泻之，泻肝之实也，又刺期门之注脚也。小柴胡汤，治少阳之正法也。毋犯胃气及上二焦，则舍期门、小柴胡汤，更无他法矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

此仲景自注柴胡证。首五句，释胸胁苦满之因。正邪三句，释往来寒热之义。此下多有阙文，故文理不连属也。

柴胡汤有芩、参、甘、枣，皆生津之品。服之反渴者，必胃家已实，津液不足以和胃也，当行白虎、承气等法。仍用柴胡加减，非其治矣。此少阳将转属阳明之证。上论两经合并病。

清·黄元御《伤寒悬解》

少阳之病，缘太阳、阳明之经外感风寒，经气郁勃，逼侵少阳。少阳之经，因于二阳之侵，血弱气尽，腠里开泄。二阳经邪，因而内入，与本经正气，两相搏战，经气郁迫，结滞胁下。少阳之经，自头走足，脉循胁肋，病则经气不降，横塞胁肋，此胸胁苦满，胁下痞硬之故也。正气病则正亦为邪，阴郁而为寒，是为阴邪，阳郁而为热，是为阳邪。邪正分争，休作有时，此往来寒热之故也。分争之久，正气困乏，精神衰倦，静默无言，饮食不思，此默默不欲饮食之故也。脾脏胃腑，以膜相连，一被木邪，则胃气上逆，脾气下陷。脾气既陷，则肝气抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也。胃土既逆，则上脘填塞，君火不降，浊气涌翻，于是心烦而喜呕吐。胃土逆则邪高，脾土陷则痛下，痛下而邪高，此心烦喜呕之故也。是皆小柴胡证，宜以主之。

邪气入内者，正气病而成邪，是即邪气之内传，非必风寒之里入也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

太阳部分，为肌表两层，表气统于手太阴肺，卫气所从出也。肌腠统于足太阴脾，营气所从出也。营卫两伤，不独表气不固，肌理亦不密，病邪直薄太阳陷于胁下。胁下者，寒水之藏所居也。正气从里出表，与外邪相抗，邪气胜，则生表寒，正气胜，则生表热。休作有时之由，古未有能言其意者，盖病虽起于营卫两虚，惟两虚之中，必有一胜。设卫气差胜，则卫气出与邪争而作于昼，以卫气昼行于阳也。设营气差胜，而卫阳虚，则营气出与邪争而作于夜，以营气夜行于阳也。正气历若干时而胜，即历若干时而休，此休作有时之确证也。尝见病疟之人，休作日早则易愈，日晏则难愈，盖以发于清晨，卫阳强盛，发于日晡，卫阳日消故也。所以默默不欲饮食者，消水之力，气为主，气尽则肺不能肃降，而水之上源渟，渟则不渴。消谷之力，脾为主，血弱则脾不能健运，而消谷之力微，微则不饥。水与宿食俱停，故不欲饮食。至于「藏府相连」数语，尤为解人难索，吾直以为藏即肾藏，寒水之藏也。府即膀胱，寒水之府也。藏府相连，为下焦决渎之道路，即西医所谓「输尿管」，《内经》所谓「水道出焉」者是也。盖肾与膀胱，以二输尿管相连属，故仲师谓之「藏府相连，邪正相抟，结于胁下」，适当太阳寒水藏府相连之处。下焦决渎，阻而不行，于是胁下之痛，下连少腹。太阳标阳吸于上，下焦水道阻于下，遂至倒行逆施而成呕。且痛之为义，本为邪正相持，水拥肾与膀胱，而痛连一藏一府，究其实则为下焦不通，《内经》所谓「不通则痛」也。至若方之所以用柴胡者，柴胡发表寒也，黄芩清上热也，此为寒热往来设也。人参所以滋肺阴，以其主气也。大枣、甘草所以助脾阳，以其统血也，此为血弱气尽设也。生姜以安胃，则不呕。生半夏以去水，则一藏一府之痛消，而以外无余事矣。惟服小柴胡汤而渴，则证属阳明白虎承气，随证酌用可也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是对97条的补充，论述了少阳病，特别是小柴胡汤证的病因和病机。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，这是讲病因的。为什么邪气就直中少阳？这个人气血虚衰，腠理不密。腠理开就是腠理不固密，不能够抵抗邪气，邪气就因入。入就是进来了，邪气就侵入。进到什么地方？在哪个经啊，在哪个部位？与正气相搏，结于胁下，这是讲的病位。六经辨证是有范围、有界限的，胁下属于少阳的地面，是由少阳经来管，病位在少阳。

下面就讲病机、症状和它的影响。正邪分争，往来寒热，休作有时，在胁下，正气和邪气分争，有的时候正气占上风，邪气退却，有的时候邪气占上风，正气退却。正邪两方的斗争互有进退，这就叫正邪分争。进而入阴，所以就恶寒，邪退正气向外，所以就发热，这个寒热就叫往来寒热；它不总是持续，要冷一阵，热一阵，是交替性的寒热。休就是休止，作就是发作，休止和发作言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下是少阳的部位，邪客少阳，少阳经气不利，气机郁滞，影响脾胃，就会出现默默，不欲饮食。

脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，虽然是胆的病，胆属于腑，又连于肝，肝胆为表里。其痛必下，痛当病来理解，当病的发作位置来理解。也就是说，胆病影响肝，肝胆之气不利了。它不可能是局限在这一个脏腑，它要有所影响，影响谁？影响肺吗？不是，它要影响它所克的脏腑。肝胆有病都会影响脾胃，按照五行学说来说，这个叫木克土。邪高痛下，故使呕也，高是指胆病，痛下就是影响到胃，胃气不和了。邪由胆而又影响到胃气的不和，或者肝有邪而影响脾气的不和，这都叫邪高痛下。按照五行学说，一个是克，一个是被克。肝胆有病，就犯脾胃，它的势力所及就要影响脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的，邪高痛下，胃气就不和，脾气就不和了，胃气不和故使呕也，脾气不和则不欲饮食。病因、病位、病理变化、症状都有了，影响所及也有了，病的发展、影响也阐述出来了，最后就是具体的治疗方法了，小柴胡汤主之。

“服柴胡汤已，渴者，属阳明，按法治之”是论述少阳之邪不解，邪气可以传阳明。

解决了一个什么问题？一个是少阳能传阳明，传了阳明它就要出现渴症，出现了渴症以后，就知道少阳之邪已经传给阳明了，这有辨证的观点；另外一个问题，关于太阳、阳明、少阳，在大家的印象里是太阳之邪传阳明，阳明之邪传少阳，是这么个顺序，实际原文里并不受太阳、阳明、少阳排列的约束，太阳之邪能传少阳，少阳之邪也能传阳明。在这个地方有争论，有人认为少阳主半表半里，应该排在阳明的前面，为什么现在阳明排在少阳的前面了？将这作为一个问题提出来了。实际上《伤寒论》里排是那么排，在发病的时候，太阳病能够传少阳而出现少阳病，少阳病也能传阳明而出现阳明病，不受排列的影响，主要是讲辨证的。

服柴胡汤已，已就是病好了，药吃完了，少阳证已经解了。如果少阳的邪气完全解了，三焦通畅，津液敷布，就不应该出现渴；少阳病兼证或见之证，或渴者，去半夏加栝蒌根，是不是那个渴？不是，为什么不是，因为它是服柴胡汤已，少阳证已经解除了，这时候出现渴，就不是小柴胡汤兼证的渴了，而是一个新的问题。属阳明也，这是少阳之邪没解而转属于阳明了，因为阳明有热，津液受伤，所以口渴，这是阳明热证的一个反映。从少阳往阳明转，在这样一个阶段过渡的时候，叫做属。既然属于阳明了，就不是少阳的问题了。

以法治之，再用小柴胡汤也解决不了问题，应当用治阳明之法而治疗。这一条是总结上面那两条，如果吃小柴胡汤邪解不完全，就有转属阳明的问题。转属阳明的根据是先见口渴。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这一节非常的好。“血弱气尽”，这就是开始的时候，太阳病，讲麻黄汤时，讲的“阳气重故也”，脉浮紧，那么表证的时候呀，人体以大量的精气往体表来输送，就是津液，那么这种东西哪来的呢，它来自于胃了。那么这个时候没得汗出而解除疾病，而且这个身体呀越来越不能支持了，人这个身体同疾病是永远斗争的，要不然的话人活不了，外界害人身体的病菌病毒有的是呀，这个是自然的。这个时候在机体，要防里了，一防里，外边这个体表血弱气尽，不像在表证的时候，咱们都得过感冒，血管非常充涨，那不是血弱气尽，正是体液充实在外，那么在半表半里的时候就不是了，在表血弱气尽，这么个血弱气尽，不是无故地这个人就虚起来了，不是的，他把这个力量都撤到里头去了，在里头抵抗疾病。往里头撤这个体液津液，“腠理开”，皮肤谓之腠，理者肌肉纹理嘛，这个地方都疏松了，人体血气充斥这个地方，它非常致密，津液往里一撤，这个地方就虚了，虚了这个病就往里头来了，“邪气因入”，邪气趁机往里头去了。到哪去了呢？“与正气相搏，结于胁下”，这个正气呀在里头预备另一道防线，集中力量在胁下这个地方，胸腹腔间中间这个地方，就是募原这个地方，与正气相搏，邪还要往里头进，但是机体不答应它了，在这个地方啊，相拒于这个地方，结于胁下。

“正邪纷争，往来寒热”，这个地方都好得很，那么正邪作战场的地方，就是胁下这个地方，纷争，就是交争，那么正往前进，这个邪退，邪进于表了，就要怕冷，这个太阳病必恶寒啊，那么有的时候正气弱了，邪气进了，邪进于里则恶热，不恶寒，所以这个往来寒热是这么来的，时而进表，时而进里，就是正邪纷争造成的，纷争的时候往来寒热，一阵儿冷，一阵儿热。有的时候不老这么争啊，不争的时候也可以休止，所以“休作有时”，争的时候，一阵儿冷一阵儿热，不争的时候就不见往来寒热。

“默默不欲饮食”，你想在胸腹腔间这个地方，正邪纷争到这么个地步，所以这个人，少阳病是个热病，人昏昏然不愿意吃东西啊，这个热，这个胁下，胸胁这个地方，就是膈这个部位，一定要碍于食欲的。“脏腑相连，其痛必下”，半表半里这个部位呀脏腑相连，一切的脏器呀都在这块儿，上有心肺，再往下就是肝脾，再往下胃肠，肾，子宫，都在这呢，脏腑相连啊，虽然结于胁下这个部位，这个热没有不波及到胃肠的。波及到胃肠，胃肠是水谷之海了，激动里边水，其痛必下，胃肠这个部位一定要疼的。“邪高痛下，”邪在胸胁这个地方，高啊，而疼在肚子，在下边这个地方。上边有热，底下有水气被激动的腹痛，这人要呕了，邪高痛下，故使呕也，主要这个呕还是激动里饮，热激动里饮，它往上撞。“小柴胡汤主之”。

这一段就解释上边一切的证候，这个很好啊，那么是不是吃柴胡汤，这个病就整个好呢？也不一定，就看这个病，一般说是能好的，这个病是由表传半表半里，如果这个病是相当的厉害，它还往里头传，但是无论在表也好，在半表半里也好，如果治疗得当，都使着病逐步减轻，但是不一定在这时候好，尤其真正伤寒病，它还要往里传，大概都在白虎汤这个阶段，渴者属阳明。吃完小柴胡汤，那么这一切的证没有了，但是它转成渴了，渴就是胃有热了，这就变成阳明病了，这个阳明病就是所谓白虎汤证了。在临床上这个时候常常就是小柴胡加石膏证最多，也是渴，同时柴胡证不罢，我们就用小柴胡加石膏就行了，这个方子是经常用的，所以这个时候啊的确是一个，最实在，这是通过实践来的东西。

子恒试注

气血虚衰，卫气不固则腠理开，皮肤毛孔只开不合，外界邪气因此进入体内，与正气相互争斗，交结在少阳胁下的位置。正气与邪气纷争，气机受阻，少阳枢机不利，故见往来寒热（参见第96条注释），正邪互有胜负，故而休作有时。气机运行不畅，故见默默，木不疏土，故见不欲饮食。肝为脏，胆为腑，脾为脏，胃为腑，脏腑之间是相互联系的，肝与胆相连，胆与胃相连，胃与脾相连。病邪在少阳两胁肝胆的位置（高），可能会向下影响脾胃（低）之气，胃气受邪失去和降的作用，所以出现呕吐。主方选择小柴胡汤治疗。

服用柴胡汤后，少阳已经痊愈，但出现口渴一症，说明病邪已转入阳明经，还需要按阳明经治法继续治疗。

此条也揭示了虚人感冒的病因病机，以及选择小柴胡汤治疗的原因。

【注】已：<动>治愈；消除。