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第124条 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经入腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。 表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中；若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰∶热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下蓄血。 清·吴谦《医宗金鉴》 太阳病六、七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸、藏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之荣分也。故少腹当满，而小便自利者，而血蓄于下焦也。 下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。 喻昌曰：蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足以散其邪，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者至也，乃至当不易之良法也。 张璐曰：邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。 程知曰：脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦，而结下焦。小便自利，血病而气不病也。 程应旄曰：热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血，血既蓄而不行，自非大下其血不愈。 清·柯琴《伤寒来苏集》 此亦病发于阳误下热入之症也。表症仍在下，当有而反下之句。太阳病六七日不解，脉反沉微，宜四逆汤救之。此因误下，热邪随经入府，结于膀胱，故少腹硬满而不结胸，小便自利而不发黄也。太阳经少气多血，病六七日而表症仍在，阳气重可知。阳极则扰阴，故血燥而蓄于中耳。血病则知觉昏昧，故发狂。此经病传府，表病传里，气病传血，上焦病而传下焦也。少腹居下焦，为膀胱之室，厥阴经脉所聚，冲任血海所由，瘀血留结，故硬满。然下其血而气自舒，攻其里而表自解矣。《难经》云∶“气结而不行者，为气先病；血滞而不濡者，为血后病。” 清·黄元御《伤寒悬解》 六七日，经尽之期，表证犹存。脉微而沉，已无表脉。寸脉浮，关脉沉，当病结胸，乃反不结胸，而其人发狂者，以热不在上焦而在下焦也。热结下焦，其少腹当硬满。若是小便自利，是热结血分，下血乃愈。以太阳表邪，随经内入，瘀热在里，宜抵当汤，水蛭、虻虫、桃仁、大黄，破瘀而泻热也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 太阳病六七日，已满一候，仍见恶寒发热之表证，则其病为不传。但不传者，脉必浮紧及浮缓，乃反见沉微之脉。考结胸一证，关上脉沉，以其结在心下也。今见沉微之脉，反不结胸，其人发狂者，因太阳阳热陷于下焦，致少腹硬满。夫下焦者，决渎之官，上出于肾，下属膀胱，西医谓之输尿管，亦称肾膀管，中医以为肾与膀胱相表里者以此。以少阴为寒水之藏者，未尝不以此也。血海附于膀胱，太阳阳热，随经而结于府，伤及胞中血海，因病蓄血，然必验其小便之利，乃可定为血证。抵当汤一下，而即愈矣。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这两条（124，125条）是讲蓄血重证的辨治及其与湿热发黄的鉴别。 这是汉朝的一个兜头笔法。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，这是一个括弧句子，是张仲景的一个自注之词。这个病的来路是从太阳病六七日，这时候表证还仍在，表证仍在，为什么脉微而沉，反不结胸？这个衔接有点儿突然，根据历代的大家的体会，在这个地方应当有一个误下的过程，底下反不结胸，就接上来了。因为病发于阳，而反下之，热入因作结胸。 病发于太阳之表，要给他泻下，往往构成水热互结的结胸，现在反不结胸，邪气虽然由表入里了，但是它没有构成结胸。变成什么病了？这就接着下焦了，说脉微而沉就是说脉不见浮了，由浮变沉，沉脉主里，病在里了。其人发狂者，这个人就发狂了，发狂就是狂妄不羁了，精神上就不彗了，精神亢奋。这个尖叫啊，打人啊，毁物啊，奔跑啊，嚎叫啊，不避亲疏啊，这些举动就叫发狂。 热结于下焦，是太阳的表邪与传入之热互相郁结在下焦，所以少腹当硬满，小肚子应当硬满，既硬而且胀满。怎么知道它硬？当医生的要有腹诊，得用手摸一摸，满是个胀满。什么心下满啊，绕脐痛啊，少腹硬满啊，这些都要用手摸一摸。要了解胀满的性质，腹肌是软的还是硬的，是喜按还是拒按。少腹硬满，脉沉、发狂，这是一个下焦的实证的问题，不是个虚证的问题。下焦的实证不外两大类，一个是水的凝结，一个是血的凝结。这时候要有一个鉴别的诊断。小便自利者，小便没有问题，这个少腹硬满就不是蓄水，是血的凝结。 下血乃愈，应当用药，攻下它的凝血，这个病就好了。这个不能用桃核承气汤了。桃核承气汤的主要症状是少腹急结，血自下，下者愈，还有个自己作解的机会。因为热与血刚一凝结，热大于血，虽然是小肚子胀结，很难受，但是势力尚浅，不是根深蒂固的。这一条就不成了。少腹当硬满，少腹又硬又胀满，硬是什么？是有物了。瘀血已经是成形，凝结了，非下不可了。 抵当汤证以逐血为主，桃核承气汤以逐热为主，二者有轻重的不同。在临床两方的鉴别点是：热重的，热与血结而偏于热的，用桃核承气汤；热与血结而瘀血偏重，少腹硬满，其人如狂的，要用抵当汤。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。所以然者，导致这个病的原因是什么？为什么脉沉，少腹硬满，其人如狂？知其当然，也要知其所以然。这个病就因为太阳的随经之热入里，热与血结，瘀热在下焦的缘故。所以，张仲景是讲经的，有些人不承认经，不承认经怎么能行？那是不行的。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 太阳病六七日，这是要传里了。四五日，它要传半表半里，六七日它要传里了。可这个时候呢表证还有，这个表证是指表热说的，还有外热。可是脉微而沉。表脉应该浮呀。脉微而沉者，沉为在里，微，血液有所阻碍，里有所结，结实很深了，所以脉沉微。里头实呢，它的脉沉，不会有微。脉微而沉，所以结的程度相当深了。后头有，结胸脉，结胸就是里实得很厉害的病了。结胸脉是寸脉促，关脉沉。那么这个结实如此之深，依法应该结胸，而反不结胸，它没结在上头。 “其人发狂者”，这个与头前讲的桃核承气汤都是瘀血证不一样，那个是如狂，这是发狂，比那个厉害，干脆就是发狂，就是现在精神病人样子了。这是什么道理呢，这不只是热结的问题，这是血结的问题了。“以热在下焦”，就是热和血结于下焦。结于下焦的部位呢，“少腹当硬满”，小肚应该硬满，它结在那个地方了嘛。小腹硬满有两种情况，一种小便不利，影响到膀胱的蓄水，所以小腹硬满。如果是小便自利，那与水没关系，纯粹是血瘀的问题了，所以“下血乃愈”。这是“瘀热结于下”。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”这句话有问题了。古人看问题未必真。这个瘀血哪来的呀，古人认为下边的血受点邪热就结在那个地方，这是有问题的。这个瘀血证，我们在临床上的观察呀，大概总是这样的多，这个病人平时就有瘀血，旧有瘀血，在少腹的地方最多了，拿现在的话来说呢，就是静脉有所瘀滞。因人老是站着坐着，液体它往下，我们可以看看解剖生理学，在盆腔这个部位，膀胱、大肠这里有很多的静脉血管。打架呀怕伤小肚子，伤了就会出血不止。所以古人叫这个地方为血室，这是指男人，女人就是指子宫了。瘀血呀沉淀在少腹的情形最容易最多了。它平时就有，但是没有诱因它也不发作，偶而赶上外感了，发生太阳病的时候要传里的时候，这才可能瘀血证发作起来，人就发狂，这时候用桃仁承气汤或者抵挡汤，就得看情形了。 如果是病比较重，瘀血难解，用抵挡汤的机会多。如果这个人病不那么严重，象桃核承气汤，其人如狂，少腹急结，也不是硬满，这个少腹硬满，结的东西也坚固，那个急结而已。桃核承气汤，其人如狂，它有时还下血，这个绝不下血，所以这个瘀血证比较顽固，只是用桃核一味是不行了，所以它给水蛭虻虫。同时它也不用甘草，甘草这个药缓哪，它能缓药力。所以大黄芒硝泻得厉害，你加上甘草就叫调胃承气汤，你看它们两个挺厉害，加上甘草这个东西呀它能缓这个药力。想用大力的驱瘀下血，甘草它不合适，所以把甘草去掉。热不象桃核承气汤，所以芒硝也去掉。搁水蛭虻虫桃仁大黄，水蛭虻虫这两个药，作用差不多，都是驱瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是解那个结实。它对这个能起作用。我们对它的医疗作用呢就是顽固陈久的瘀血，我们是要用水蛭虻虫的了。象干漆庶虫，都是这个作用，要比桃核、丹皮有力量。所以叫抵挡汤，抵挡汤的就是非它不足以抵挡的意思，重一点的瘀血呀，得用这个来驱逐。 子恒试注 患太阳病六七天，还有恶寒、头项强痛等表证，但脉不浮而是微而沉，脉微主阳气衰微或气结，脉沉主病在里，病有表证而现里脉，当有误治或是表里同病。病人精神失常，出现发狂，却并非邪热结胸所致，这说明热不在胸膈，而可能在下焦，少腹部位应是按之硬且胀满，当有实邪，下焦实证主要包括蓄水和蓄血二证，如果小便通利，就可以排除蓄水证，应是蓄血所致。出现蓄血的原因是病人素有瘀血在少腹，太阳表邪不解，随经入腑，与在里的瘀血互结，而成蓄血之证，应该使用抵挡汤破血化瘀治疗。本条当互参第106条，从“如狂”、“发狂”；“急结”、“硬满”等症状可看出此条较106条更重，所以用药方面选择了虫类药，取其破血之功。 【条文互参】第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，桃核承气汤主之。  继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。  前文提要 第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 第104条：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 第105条：伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 第108条：伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。 第109条：伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满；自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。 第110条：太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出。大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多。大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。 第111条：太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。 第112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 第113条：形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语。弱者，发热脉浮，解之，当汗出愈。 第114条：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。 第115条：脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。 第116条：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之?脉浮，故知汗出解。 第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 第118条：火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 第119条：太阳伤寒者，加温针必惊也。 第120条：太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也。此为小逆。 第121条：太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 第122条：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。 第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。  自我测验  第124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。 复制可见  |
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