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4．3无创性诊断技术的选择 颈动脉双功能超声是操作最方便、费用最低的非创伤性影像学检查。前面已经描述了每种影像检查的优势和缺点，建议内科医师根据所在医院拥有的检查选用最好的显像方法。
4．4颈动脉血管造影术 以导管为基础的主动脉弓和脑动脉血管造影是评估颈动脉疾病的金标准。单相血管造影可能低估大血管的扭曲度，使用双相血管造影或旋转采集的方法效果更好。
血管造影的目的是确定主动脉弓的类型、大血管的形态、主动脉弓和大血管的扭曲和动脉粥样硬化性病变的存在，尤其适用于颅内狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、侧支循环开放等患者。这些结果可影响导管的选择和介入治疗的策略。
有3种方法可以评估颈动脉的狭窄程度，每种方法参照的位置不同，不同方法的结果不尽相同(图4)。通常情况下，采用NASCET方法，利用ICA近端直径做为参考直径。尽管CEA的决策通常依赖于非创伤性影像学检查而不是血管造影，但所有考虑行CAS的患者必须行血管造影。对此类患者，必须使用NASCET方法判断血管狭窄严重程度，不能仅通过非创伤性方法来评估狭窄严重程度。尽管血管造影在评估狭窄严重程度和钙化时更有优势，但评价斑块形态的效果较差。在一项研究中，血管造影诊断组织学证实的斑块溃疡，敏感度为46％，特异度为74％，阳性预测值为72％。
作为创伤性检查方法，和其他血管造影技术一样，颈脑血管造影同样有潜在的并发症，包括穿刺点损伤、输血、造影剂性肾病、过敏反应及动脉粥样硬化性栓塞。对于症状性脑动脉狭窄的患者，诊断性脑血管造影发生卒中的风险是0．5％-5．7％，发生TIA的风险是0．6％～6．8％。ACAS试验中无症状的患者，血管造影后卒中危险度为1．2％。最新研究指出，神经系统并发症的危险度小于1％，较以前报道的比例低。这种变化可能与设备、方法的进步及操作者经验的累积、造影过程中导管尖压力的监测、术中使用肝素和抗血小板剂等有关。
5 内科治疗
5．1危险因素的干预 识别卒中危险因素对于卒中预防是重要的，对这些危险因素的干预可以降低卒中风险。种族、年龄、家族史与卒中发生密切相关，但这些因素无法进行干预。尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。治疗的目标见表3。
 5．1．1高血压治疗 高血压是缺血性和出血性卒中非常重要的危险因素。高血压除直接引起动脉粥样硬化并对全身和脑循环产生影响外，还与心肌梗死和心房颤动有着密切的关系，心肌梗死和心房颤动均增加了脑栓塞的风险。血压与卒中风险成线性关系，即使在正常血压范围也是如此。当收缩压>160 mmHg，卒中风险增加3倍。收缩压和舒张压对卒中的影响是相同的，老年人单纯收缩期高血压是特别重要的危险因素。控制血压是动脉粥样硬化危险因素干预的基础治疗。抗高血压治疗的益处适用于各亚组人群，尤其适合于糖尿病患者。即使轻微降低收缩压(10 mm Hg)和舒张压(3～6 mm Hg)，卒中风险下降可达30％-42％。降血压药物的选择以美国全国联合会(JNC)的7个指南为基础，同时参考患者的内科情况(如糖尿病、左心室功能紊乱、肾衰竭等)和种族。至少2／3的患者需要联合用药才能控制血压。
5．1．2戒烟 吸烟可以使缺血性和出血性卒中(尤其是蛛网膜下腔出血)的风险增加近1倍，其风险直接与吸烟数量相关。对于使用口服避孕药物女性来说吸烟的风险更高。吸烟者的配偶由于被动吸烟，其卒中风险较其他不吸烟者增高近1倍。加入规范的戒烟计划，如尼古丁替代、丁胺苯丙酮、社会支持、技巧训练等，被证实是最有效的戒烟方法。
5．1．3血脂异常的治疗 尽管流行病学证实，血脂异常与冠状动脉疾病的关系是无可置疑的，但它与卒中的关系尚不明确。实际上，血脂与卒中的关系存有争议，部分原因是由于临床试验中把缺血性卒中和出血性卒中作为整体分析。总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与颅外颈动脉粥样硬化和血管壁的厚度密切相关。总结70000例高风险的患者或有冠状动脉疾病史的患者，治疗5年可使卒中相对风险减少21％，绝对风险减少0．9％。这些研究提示降脂治疗对脑血管疾病患者斑块的稳定性、内皮功能和炎症等均可能有影响。
 5．1．4糖尿病 糖尿病与高血压和高脂血症密切相关，而且它也是卒中的独立危险因素。与无糖尿病的患者相比，糖尿病使卒中风险增加2倍。如果患者同时有糖尿病和高血压，卒中风险较正常人群增加6倍，较血压正常的糖尿病患者增加2倍。尽管严格的血糖控制肯定能够预防微血管并发症(肾病、神经病变、视网膜病)，但降低卒中的证据较少。
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