关注糖尿病的“特殊化”管理（2）——老年糖友餐后高血糖咋办

河南省商丘市 曹×  我今年62岁，一年前查出2型糖尿病，目前空腹血糖基本控制在6.5～7.0（毫摩尔/升），但餐后血糖总是在12（毫摩尔/升）以上。我现在吃的降糖药是二甲双胍和格列美脲。医生建议我加用胰岛素，也有糖友建议我把格列美脲换成针对餐后高血糖的格列奈类药物。

问：老年糖友餐后高血糖该如何选药？

　　我国大部分2型糖尿病患者都伴有餐后血糖升高，有调查显示，单纯餐后血糖升高的糖尿病患者占了50％，而糖尿病前期人群中约70％为单纯性糖耐量减低（空腹血糖正常，糖耐量试验中服糖后2小时血糖超标）。单纯负荷后高血糖的患病率随年龄增加而升高，因此老年糖尿病人群中餐后高血糖更为常见。从研究数据来看，餐后或负荷后高血糖不仅与糖尿病微血管和大血管并发症发生风险增高相关，还与多项心血管疾病危险因素相关，如增加血小板反应性，引起餐后高凝状态，减少心肌血容量及心肌血流，增加颈动脉内-中膜厚度。因此，积极控制餐后高血糖除了有助于糖化血红蛋白达标，也是防治糖尿病慢性并发症的重要策略。然而，控制餐后血糖和控制空腹血糖的方法是有明显不同的。

生活方式干预

饮食的质和量均影响餐后血糖。有研究显示，分别摄入低血糖生成指数（GI）饮食与高GI饮食可使糖化血红蛋白相差0.5％～0.7％。餐后合理运动有助于降低2型糖尿病患者的餐后血糖，降低幅度与运动持续时间及频率密切相关，但较少影响空腹血糖。

降糖药物

各种降糖药物均能不同程度地降低空腹血糖和餐后血糖。以降低餐后血糖为主的口服降糖药包括α糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂；以降低餐后血糖为主的注射制剂包括短效胰岛素及速效胰岛素类似物、短效胰升血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

临床上，我们应根据患者的具体情况来选择合适的药物帮助餐后血糖达标。《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》建议，对于已确诊的老年2型糖尿病患者，当糖化血红蛋白＞7.0％时，考虑口服单药或联合降糖药物治疗。二甲双胍虽然是治疗2型糖尿病的基础用药，但以降低空腹血糖为主，因此应联合α糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂治疗。这两类药物主要针对餐后高血糖，且都不增加低血糖风险，耐受性也比较好。该共识还指出，老年2型糖尿病患者在使用胰岛素促泌剂或胰岛素之前应认真考虑潜在的低血糖风险。由于DPP-4抑制剂价格较高，建议先加用阿卡波糖，为了减轻胃肠道副作用（腹胀、腹泻、恶心、肠道排气增多），可从小剂量开始，比如先只在一天中餐量较大或餐后血糖较高的一餐前服用，逐渐增加到三餐前，如果使用较大剂量仍不能有效控制餐后高血糖或是无法耐受胃肠道反应，可加用或改用DPP-4抑制剂。如联用2～3种口服降糖药，且都已经用到较大剂量，糖化血红蛋白仍不达标，餐后血糖还是很高，可在餐前注射胰岛素，此时适宜选择在模拟生理性胰岛素分泌、降低餐后血糖幅度和低血糖风险方面优于人胰岛素的速效胰岛素类似物；根据病情和患者意愿，也可以选择预混胰岛素类似物，其中含有速效成分和中效成分，既能降低餐后血糖，又能改善空腹血糖，此时口服药需要做出相应的调整。

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