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INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 中国新版血脂指南无论是从整体编排还是具体内容方面，均做了较多的更新和变化。在新版血脂指南修订过程中，您主要参与哪部分的讨论？讨论过程中，您比较关注什么问题？ 李勇教授 在2014年，新版指南修订工作伊始就成立了指南修订委员会，并设立了四个核心工作小组，分别由赵冬教授、陆国平教授、赵水平教授和李建军教授担任组长，负责心血管疾病流行病学和风险评估、血脂检验和血脂异常定义、循证医学证据评价、以及血脂异常处理原则和治疗建议四个部分，本人主要参与血脂异常处理原则和治疗建议小组的工作，与阜外医院李建军教授、北京大学人民医院陈红教授、北京协和医院严晓伟教授以及中山大学附属第一医院董吁钢教授一起负责起草初稿和文字整理工作。 在讨论过程中我们认为，近十年来，中国心血管疾病谱发生了显著的变化，心血管疾病已经成为中国社会的第一死亡原因。随着中国农村城镇化的推进，人口老龄化、高血压及糖尿病患病率升高、以及饮食结构和生活方式的改变，心血管疾病的发病率和死亡率呈持续上升态势。血脂领域在国内外均有较大发展，新型安全有效的药物应用于临床治疗，国际上多个关于降脂治疗对心脑血管保护作用的大型RCT研究结果发表。与此同时，中国几项随访时间超过20年的前瞻性心血管疾病流行病学数据发表，使得我们可以用自己的数据和模型来估测国人的10年以及终生心血管疾病风险。因此基于国内外的循证医学证据以及当前国内心血管疾病现状，为提高中国心血管疾病的防治水平，降低心血管疾病对中国社会和经济发展带来的严重负担，更新中国血脂异常防治指南既有必要性、迫切性，还有可能性。 从值得关注的内容来看，危险分层与风险评估是新指南的一大亮点。这部分内容主要基于我国最新的流行病学数据，赵冬教授牵头分析和总结的多个随访时间长达20年、超过10万人的中国心血管疾病发病情况的大队列流行病学研究数据资料，这些资料有助于评估血脂血压等其他危险因素对心血管风险事件的影响。新版指南危险分层部分与2007版指南相较更新了很多内容，与欧美指南的危险分层也有着明显区别，比如单纯患有高血压或肾病的人群并未纳入极高危人群。在危险评估中，仍然强调高血压对ASCVD风险的重要性。新指南第一次指南修订委员会全体会议上，2007版和新版指南负责人、我国著名心血管病学家诸俊仁教授就指出，我们要仔细评估高血压到底对中国人群产生怎样的影响。在2007版血脂指南中，高血压权重特别大。因为中国高血压患病人群多，卒中发生率高，心脑血管作为整体进行风险评估，所以高血压比重就很大。经过十年的观察研究发现，中国人群各种危险因素均有一定变化，比如糖尿病患者明显增加、整体人群血脂水平也有明显上升，会不会相对而言高血压权重有所下降？赵冬教授对此进行了严格缜密的分析，建立中国人群的心血管疾病风险评估模型，并且将一系列相关数据对事件的发生率进行计算，对比发现，在无确诊的心血管疾病且无糖尿病的人群中，高血压仍然是相对权重较大的危险因素，有或无高血压人群的胆固醇水平高／低对心血管疾病风险评估仍然起着非常重要的作用。因此，从指南推荐的危险分层表格中可看到，无高血压者，其LDL-C超过3.4 mmol/L也评估为中危人群；但如果患有高血压，男性45岁以上的吸烟人群，LDL-C水平只要超过2.6 mmol/L就已经评估为高危。因此，中国易发ASCVD的人群中高血压患者是非常重要且必须重点关注的人群。 此外，新版指南设定的中国 ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准中，首次提出了理想的血脂水平：LDL-C＜2.6 mmol/L，这是新指南的一个亮点，将对提高全社会对血脂异常重视和改善生活方式做出很大的贡献。我们要关注血脂状况，当LDL-C水平超过2.6 mmol/L，即使没有任何其他危险因素，也不是一个理想的健康状态。因此也说明，指南的一些既定指标对全社会的普通民众以及专业的医学工作者皆有非常重要的价值。 《门诊》 新版指南中关于危险分层的另一要点，扩大了极高危和高危人群的范围也获得较大关注。再结合较上版指南更低的LDL-C目标值，这似乎提示我们无论是他汀的适用人群还是使用强度都应该有所强化。而指南在具体的治疗原则上，很重要一条就是推荐中等强度他汀。请问如何理解强化和平衡这两个概念。 李勇教授 强化他汀与强化降脂两者概念并非完全等同。降胆固醇药物能够通过降低LDL-C获得更低的心血管事件发生率的临床获益，而加大他汀剂量在过去很长一段时间内被认为是有效大幅度降低LDL-C的唯一途径。因此，在过去其他调脂药物循证医学证据不足的情况下，很多人将两者等同。2013年美国ACC/AHA治疗胆固醇指南甚至只是针对如何降胆固醇，不考虑其他血脂异常治疗或心血管事件降低，所以该指南不是血脂异常管理指南，而是通过治疗胆固醇降低成人ASCVD风险指南，因此尤为强调大剂量他汀使用。但2016欧洲血脂异常处理指南不同，尽管通过降胆固醇来降低心血管的风险是其中最重要的一部分，但还考虑到降胆固醇之外血脂成分异常的管理，这与该指南推荐的以他汀为基础，联合其他降脂药物的治疗原则不谋而合。中国新版指南也是血脂异常管理指南，因此并未只着眼于降低胆固醇水平，对其他血脂成份异常也需综合考虑，所以降胆固醇仍以他汀药物为基础，未能达标的情况下联合其他调脂药物。2014年IMPROVE-IT研究发表，首次证明在他汀治疗将LDL-C控制到＜1.8 mmol/L的基础上，加用依折麦布进一步将LDL-C降低24％，这种他汀＋依折麦布联合策略更严格的胆固醇管理，带来进一步心血管事件发生率也显著降低。2012年下半年发表的SHARP研究也证明了这点，对于慢性肾病患者，他汀联合依折麦布可通过更严格的胆固醇管理使得慢性肾病患者心血管事件降低。这为我国指南的修订给予了重要参考。因此，更加丰富的循证医学研究证据提示我们，不是只有加大他汀剂量才能达到更大幅度的降低胆固醇水平，联合其他降胆固醇药物同样能够使LDL-C达标，并且更安全。降胆固醇理念从强化他汀变为强化降低胆固醇，不再强调某种药物，而是强调降胆固醇达标能够带来更大的心血管保护作用。这也是新版指南非常重要且明确的原则。 治疗策略方面，通常包括常规剂量他汀或者常规剂量他汀联合依折麦布。对于极高危患者，仍要强调严格管理血脂，但不主张使用大剂量他汀。包括国际多中心临床研究及中国开展的多项临床研究均证实，他汀对中国患者肝酶、肌酶的影响要比欧美人要高许多倍。他汀服用时间越久，对心血管的保护作用越明显，但大剂量他汀发生副反应概率高，患者依从性差，甚至会出现患者在服用早期就自行停药，而此时他汀的获益还未显现。诸俊仁教授在2007年血脂指南发表时针对临床应用的注意事项中就明确指出：我们要谨慎而积极地推广降脂治疗。何为谨慎？不能为追求大幅度降LDL-C而盲目用大剂量他汀；何为积极？让需要使用他汀的患者都用上他汀。毫无疑问对于高风险或极高风险的患者，使用他汀的获益非常明显，但中国冠心病患者坚持服用他汀的比例不到10％；此外，更多的是已经存在危险因素的心血管疾病风险在中危和高危的患者，要让这些广大的目前还未患ASCVD，但已有高血压、吸烟、糖代谢异常等风险因素的人群服用常规剂量他汀进行一级预防，才有可能降低未来五年、十年后的心血管疾病发病率和死亡率，才能让国人从降胆固醇的治疗中明显获益。预防远胜于真正发病的治疗，也体现了古人“上医治未病”的智慧。 《门诊》 此外，您还对新版指南哪方面内容有较为深刻的感受。 李勇教授 首先，中等剂量他汀更加行之有效。比如从危险分层的角度，≥45岁的男性如果吸烟，只要患有高血压，LDL-C即使是2.6 mmol/L，即正常人群的理想水平，那么都是高危人群，而我国一半以上的人群LDL-C在2.6 mmol/L左右，所以仅从这点就可看出，中国需要他汀管理血脂的人群基数很大。基数大，就意味着采用高强度他汀的可行性很差：一方面，他汀剂量的加倍增加，并不会带来降胆固醇疗效的加倍，实际上，他汀剂量加倍，只能获得进一步降低LDL-C水平约6％，换言之，将某种他汀剂量从10 mg增加到80 mg，也只能更多降低18％的LDL-C水平。然而，与此同时，不良反应和毒副作用却可能呈3～10倍显著增加。另一方面，在中国药政管理实践中，同一药物的不同剂量规格，其售价相差悬殊，患者增加他汀服用剂量，药费支出将成数倍增长，使得大剂量他汀治疗成本显著增加，患者难以长期坚持。实际在临床上，用中等强度或常规剂量的任何种类他汀，一般都能有效降低LDL-C水平，对仍未达标或对他汀较敏感的患者，推荐联合依折麦布。仍要强调，关键在于降低胆固醇水平，而不是选用哪种他汀。 其次，应严格控制靶目标值。LDL-C靶值不仅是给临床医师明确的目标，也指示对患者管理方向。目标值严格些，患者才会有希望实现严格的血脂管理。尤其是已经确诊的冠心病和缺血性脑卒中患者（极高危患者），自身危险程度较高，再发心脑血管事件的风险也更高，如果将其LDL-C降得更低，那么二级预防效果也更好。已有研究证明，使用他汀＋依折麦布将LDL-C降到1.4 mmol/L能进一步改善预后，且安全性与单用他汀将LDL-C降至1.8 mmol/L几乎无异。因此，更严格的目标值也会使更多人群获益。比如，若LDL-C目标值为2.0 mmol/L，那么，对冠心病患者降脂达标（平均LDL-C达到2.0mmol/L），也意味着可能约有50％的接受治疗者其LDL-C水平在2.0 mmol/L以上；但若将目标定为1.8 mmol/L，同理，可能有约50％的服用降脂药物者LDL-C在1.8 mmol/L以上，但此时便有更多服用降脂药的冠心病患者LDL-C低于2.0 mmol/L，此时可能LDL-C水平≥2.0 mmol/L的人群就只剩下30％，也意味着有更多的患者将从降脂治疗中获益。因此，我们有理由建议临床医师更严格地控制患者胆固醇水平，但严格控制胆固醇水平并不意味着大剂量他汀。中等强度他汀联合依折麦布也能使LDL-C达到较大幅度降低，并且安全性更好。从现有证据来看，人类耐受较低LDL-C水平的空间较血压、血糖可能更大，因此可以在已有证据的范围内将胆固醇降得更低一些，使患者更多获益。根据新版指南推进更严格的血脂管理，这对整个国家心血管疾病防控有着非常重大的价值。 医师简介 李 勇 主任医师、教授、博士生导师 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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