|
立足国情，从临床证据出发，中国人须采取中等剂量的他汀治疗。 整理丨渝小苏 来源丨医学界心血管频道 他汀类药物是血脂异常患者药物治疗的基石。在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中，推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物。然而，最近有国外指南推荐，临床上起始就使用高强度（相当于最大允许使用量）他汀。
很多人不禁会问：为什么中国指南推荐的他汀是“中等强度”，而非“高强度”或“中高强度”？仅仅是因为高强度他汀的安全性问题吗？在第二十九届长城国际心脏病学会议中，来自北京协和医院的严晓伟教授就《2016中国血脂指南药物干预的中国特色》发表了精彩演讲。
图：严晓伟教授现场演讲 1 我国人群应用中等强度他汀，有4大重要原因 原因一：他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好的调脂疗效。但是，他汀类药物的药效与剂量之间并非线性关系，它们之间呈现“6”原则：当剂量增倍时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进一步降低幅度仅约6%。因此，高强度他汀的疗效并非明显优于中等强度他汀。 图：他汀剂量与LDL-C降低的关系（来自现场幻灯片）
原因二：大剂量他汀治疗的获益/风险比尚未确切。 在2005年发表于《JAMA》的前瞻性多中心随机开放试验IDEAL研究中，共纳入8888名急性心梗患者，随机接受常规剂量辛伐他汀（20-40 mg）或高剂量阿托伐他汀（80 mg）治疗，平均随访4.8年，结果发现：大剂量他汀治疗未能进一步增加心血管获益（主要冠脉事件发生率9.3% Vs10.4%，P=0.07），反而提高了因不良事件而停药的发生率（9.6%Vs 4.2%，P＜0.001）。
此外，越来越多的研究表明，高强度他汀治疗伴随着更高的肌病及肝酶上升的风险，而这在中国人群中尤为如此。
原因三：80%中国居民的LDL-C水平＜130 mg/dL，因此相比于欧美人群，更少患者需要高剂量他汀以达到更强降脂疗效。2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究显示，我国居民中LDL-C水平＜100 mg/L占47.7%，100-129 mg/L占31.9%，130-159 mg/L占13.9%，而超过160 mg/L的患者比例仅为6.5%。 原因四：他汀的血药浓度东西方人群存在差异，这可能导致同等剂量他汀对东方人群的疗效优于西方人群。一项开放标签平行组单次口服剂量研究显示，在同等他汀（瑞舒伐他汀40 mg）剂量下，中国人群的血药浓度约为西方人群的2倍。 图：不同种族人群服用瑞舒伐他汀40 mg后的血药浓度对比（来自现场幻灯片）
2013发表于《Eur Heart J》的HPS2-THRIVE研究表明，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平：
图：HPS2-THRIVE研究结果（来自现场幻灯片）
因此，基于以上理论和实践证据，《2016 欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS） 血脂管理指南》、《2015美国国家脂质协会——以患者为中心的血脂异常管理建议》及我国2016血脂指南等国内外权威指南均建议：亚裔/中国患者使用中等强度他汀。
2 他汀降胆固醇强度分布修改，符合中国实践 除了他汀强度的“中国特色”外，严教授还讲述了新指南又一重要的“中国特色”：欧美指南指出，中等强度他汀的每日剂量可降低LDL-C 30%~50%，而中国指南将其修改为25%~50%。严教授指出，这一改变更加符合临床实践。 首先，他汀降低动脉粥样硬化性心血管病事件的获益与其降低LDL-C的幅度呈线性相关。他汀治疗后，LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10%。
但是，从21项不同类型他汀和安慰剂对照的研究汇总结果来看，共有12项研究的LDL-C降幅低于30%，证实部分中等强度他汀可能无法达到超30%的胆固醇降幅。
因此，中国指南将LDL-C降低25%定义为中效他汀起始降幅，更符合临床实践。 《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》是指导国人调脂治疗的重要纲领。指南立足于我国国情，从临床证据出发，在药物治疗方面强调了中等强度他汀的治疗意义，同时修改了中等强度他汀的胆固醇强度分布，做出了具有中国特色的推荐。 - 完 - |
|
|
