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前一段时间，刚在中国获批的宫颈癌疫苗从美国退市的消息席卷各大媒体，难道是因为疫苗无效、不安全？其实关于HPV的相关问题，你应该听听专家的说法。 编辑：D小编 来源：医学界妇产科频道 宫颈癌仍然是发展中国家常见的女性恶性肿瘤。大量证据表明，高危型HPV持续感染是宫颈癌发生的必要条件。因此，通过注射HPV疫苗、定期筛查和早诊早治等综合防治措施，或可逐步消除这一癌症。HPV疫苗的问世是继筛查之后宫颈癌预防的划时代意义的事件。 11月27日， 2016妇科肿瘤新进展研讨会暨第三届公济妇科肿瘤论坛上来自浙江大学医学院附属妇产科医院的谢幸教授做了《HPV疫苗应用现状》的精彩演讲，一提到HPV疫苗，竟引起参会者的激烈讨论。 谢幸教授 HPV疫苗的5大问题 HPV疫苗是以L1蛋白组成的VLPs为靶抗原，诱导机体产生特异性抗体，在HPV感染之前或病变完全形成前，诱发特异性免疫识别、清除感染的病毒。 ★ 批准上市、并在世界上广泛应用的HPV疫苗： 四价疫苗（Gardasil）：针对HPV 6/11/16/18。 二价疫苗（Cervarixl）：针对HPV 16/18。 ★ 美国FDA批准九价疫苗于2015年12月10日上市： 九价疫苗：针对HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58。 预防9种HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌和肛门癌、6/11型引起的生殖器疣。 新疫苗有潜力预防约90%的宫颈癌、外阴癌、阴道癌和肛门癌。 1、疫苗的有效性 ① 免疫有效性：能诱导机体产生型别特异的高滴度的抗体；现有资料报道，抗体滴度在疫苗注射第8.4年时仍高出自然免疫状态数倍；抗体滴度的维持可能与佐剂有关。 四价疫苗免疫记忆：长期保护的证据 ② 临床有效性 ◆ 型别特异性CIN发生的保护 Gardasil对接种前未曾感染过HPV的16~26岁女性预防效率：CIN1 96%（95%CI：91%~98%）、CIN2/3 98%（95%CI：93%~100%）。 Cervarixl对接种前未曾感染过HPV的15~25岁女性预防效率：CIN2 98%（95%CI：88%~100%）。 16~26岁女性 预防HPV 16-或 18-相关的CIN 2/3 或 AIS ◆ 交叉保护 L1氨基酸序列同源性约85%。型别特异性中和抗体，在亲缘关系很近的型别(如HPV-16与HPV-31、 33， HPV-18与HPV-45)之间存在弱交叉中和反应，部分交叉保护活性，但保护效率及时间不及型别特异性保护。 Gardasil对HPV31、33、45的预防效率：感染46.2%、28.7%、7.8%；相关CIN 1-3/AIS 56.9%、39.2%、11.3%；相关CIN 2-3/AIS 70.0%、24.0%、51.9%。 Cervarix对HPV31、33、45的预防效率：持续6个月以上感染 78.7%、45.7%、75.7%；持续12个月以上感染 79.4%、38.0%及63.0%；相关CIN2 92.0%、51.9%及100%。 2、疫苗的安全性 ◆ 群体一次接种疫苗能耐受外来抗原的最大剂量为200微克。 ◆ 四价疫苗和两价疫苗一次接种剂量分别为120微克和40微克。 ◆ 有资料报道：44,000名女性接受全部三次疫苗接种的各种严重副反应的比例均<2/10,000，后代的先天畸形率与安慰剂对照组比无显著差异。 疫苗相关注射部位及全身不良事件 不良反应主要是注射局部反应，如局部红肿、疼痛以及麻木等，均为HPV疫苗非特异性。无疫苗特异的死亡病例和致畸病例。但目前最长随访时间还没有超过10年，后续监测是必需的。 3、疫苗适应证 女性： FDA批准Gardasil用于9~26岁女性，以预防由HPV16/18型引起的宫颈、外阴、阴道和肛门癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。 FDA批准Cervarix用于10~25岁女性，以预防HPV16/18型引起的宫颈癌及癌前病变。 男性： HPV感染率为8%。 美国FDA批准Gardasil用于9~26岁男性，以预防由HPV16/18型引起的肛门癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。 Cervarix尚未被批准用于男性。 各国推荐接种HPV疫苗的年龄 4、四价HPV疫苗的实际应用效果 ★ 澳大利亚国家免疫规划： 2006年11月29日宣布：“从2007年开始，联邦政府将资金支持四价HPV疫苗在12~26岁女性的常规接种。” ★ 澳大利亚HPV患病率下降 根据宫颈脱落细胞DNA检测，纳入免疫规划后的女性中HPV各型别患病率降低，特别是四价HPV疫苗包括的型别。 ★ 澳大利亚重度宫颈异常的发生明显减少 ★ 澳大利亚生殖道疣和CIN发生率减少 根据澳大利亚的报道：比较2004~2011年期间注射四价疫苗前后21岁以下女性生殖道疣的发生，2007年（注射前）11.5%，2011年（注射后）0.85%，下降了92.6%。对比2007.4至2011.12期间24,871名接种和14,085名未接种妇女CIN2、CIN3，AIS发生率4.8 vs. 6,4/1000人年。 ◆ 新西兰国家免疫规划： 2008年9月1日启动；2009年2月开始以学校为基础开展接种；首要目标人群为8年级女学生（约11~12岁）；在2010年前对1990年1月1日后出生至满20岁女性进行接种。 ◆ 新西兰<20岁人群生殖器疣发病率显著下降 5、对现行疫苗的问题与争议 ◆ 有效保护年限及追加免疫： 现有资料最长8.4年，数学模型预测30年，但有待证实。 何时追加接种以唤起免疫记忆反应？ ◆ 仅预防70%宫颈癌发生 对策：多价疫苗、L2疫苗、L1/L2嵌合（chimeric）VLP疫苗。 ◆ 疫苗接种年龄与HPV感染的时间差 对策：HPV检测分流性暴露后妇女。 ◆ 疫苗抵抗、病毒变异 ◆ 疫苗的安全性： 2013年日本30名接种者出现浑身疼痛，治疗后不见好转。 ◆ 性价比 2009年WHO官方文件 ★ WHO高度重视已成为全球性公共卫生问题的宫颈癌和其他HPV相关疾病，建议具备条件的国家引入HPV疫苗常规接种。 ★ HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相关HPV基因型的女性接种效果最佳。 ★ 引进HPV疫苗时，首选应考虑在作为主要目标人群的青春期早期女孩中实现较高的接种率，满足条件时，也可对次级目标人群（青春期后期和年轻成年女性）开展HPV疫苗接种。 ★ 接种疫苗后，并不意味着未来就不需要接种宫颈癌筛查。 ★ HPV疫苗的引入应作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病策略的一部分。 2016年ACOG宫颈癌筛查指南 ★ 之前已完成三针系列的二价或四价疫苗者，不常规推荐再次接种九价疫苗。 ★ 如果已经开始疫苗接种，那可以完成这个系列的疫苗接种。 ★ 鉴于疫苗的高度保护作用与未接种疫苗的感染病毒风险，建议符合条件的妇女都应该接种现成的任何疫苗。 2016妇科肿瘤新进展研讨会 11月27日，上海市医学会妇产肿瘤专科分会主办、上海市第一人民医院承办的“2016妇科肿瘤新进展研讨会”隆重召开。本次大会聚焦子宫颈癌的诊治焦点问题，特邀国内知名专家对当前子宫颈癌个体化治疗和规范化治疗进行学术报告，为临床一线妇科肿瘤专科提供最新实用诊疗理论和策略创造了交流平台。后续，《医学界》记者将持续为读者带来最新会议报道，敬请期待！ |
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