基础起搏心电图解读系列讲座（5）

qinerily 2016-12-01

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源自爱爱医

基础起搏心电图解读系列讲座（5）：

解读心室起搏器（VVI、VVIR）的心电图表现

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田

[摘要] 本文详细地阐述了心室起搏器的特性、植入部位、适应证、计时周期，结合16个病例对心室起搏器正常和异常心电图的表现进行了解读，并提出分析和诊断时应注意的事项。

[关键词] 心室起搏器；计时周期；起搏功能；感知功能；房室分离；频率平滑现象

一、心室起搏器（VVI、VVIR）的特性

VVI为心室起搏、心室感知、R波抑制型非生理性按需型起搏器，而VVIR则为频率应答性心室起搏、心室感知、R波抑制型非生理性按需型起搏器。这两种起搏器因存在房室分离、心室收缩不同步（或称为左、右心室激动不同步）及室房逆传，极易产生起搏器综合征。

二、心室起搏器（VVI、VVIR）的植入部位

心室起搏器（VVI、VVIR）植入部位通常为右心室心尖部，少数为右心室流出道或右心室间隔部。

三、心室起搏器（VVI、VVIR）的适应证

基本上适用于各类需植入起搏器的患者，尤其是慢性心房颤动伴长R-R间歇者。

四、心室起搏器（VVI、VVIR）的计时周期

心室起搏器（VVI、VVIR）的计时周期与心房起搏器（AAI、AAIR）类似，主要包括起搏周期、起搏逸搏周期、心室不应期及上限频率（限于VVIR）（图1）。

图1 心室起搏器的计时周期

A行斜线区代表起搏器的绝对不应期，虚点区代表起搏器的相对不应期，空白区代表感知期或应激期。B行实心小圆点表示起搏脉冲输出，实心小三角形表示感知事件；设置的起搏周期1000ms，起搏逸搏周期1260ms，逸搏滞后周期260ms，心室不应期400ms。

五、心室起搏器（VVI、VVIR）正常时的心电图特征

（1）心室起搏脉冲后紧随宽大畸形QRS-T波群，QRS时间多在0.16～0.20s。根据V1、Ⅱ、III、aVF导联QRS波形特点，可判断心室起搏的部位。若为右心室起搏，则V1导联QRS波群呈类似左束支阻滞图形，即QRS主波向下；再根据Ⅱ、III、aVF导联QRS主波方向确定是右心室心尖部起搏（主波向下或电轴左偏，图2），还是右心室流出道起搏（主波向上或电轴右偏，图3）。若为左心室起搏，则V1导联QRS波群呈类似右束支阻滞图形，即QRS主波向上。

（2）VVI起搏周期与设定的周期一致，而VVIR起搏周期则在起搏逸搏周期与上限频率周期之间波动。可有室性融合波或伪融合波出现。

（3）若有自身节律夺获心室，则出现起搏器节律重整。

（4）常可见到起搏性房室分离（图4）、室房逆传或室性反复搏动二、三联律（图5、图6），这是引起心室起搏器（VVI、VVIR）综合征的主要原因。

（5）极少数快速性心房颤动患者可见噪声反转现象，易误诊为感知功能异常，需要特别注意（图7）。

图2 心室起搏器右心室心尖部起搏时的心电图特征

例1：患者女性，80岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入心室起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。十二导联心电图（图2）均见窦性P波和心室起搏脉冲引发的呈类似左束支和左前分支阻滞图形QRS-T波群，其P-V间期长短不一，最长达0.24s，表明P波与起搏QRS波群无关。心电图诊断：①窦性心律；②完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致；③VVI起搏心律（右心室心尖部起搏）、起搏器功能未见异常。

图3 心室起搏器（VVIR）右心室流出道起搏时的心电图特征

例2：患者男性，73岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇，植入心室起搏器（VVIR）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V4～V5导联定准电压为5 mm/mV（图3），显示基本节律为不纯性心房扑动，Ⅱ、III、aVF导联QRS′波群呈R型，在胸前导联呈类左束支阻滞图形，起搏周期0.75 s，频率80次/min。心电图诊断：①不纯性心房扑动；②VVIR起搏心律（右心室流出道起搏），起搏器功能未见异常。

图4 阻滞型房性早搏引发VVI起搏心律及不完全性干扰性房室分离

例3：患者男性，80岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min，心室不应期350ms。。Ⅱ导联（图4）可见阻滞型房性早搏（P′）后连续出现4次VVI起搏，其起搏周期1.0s，频率60次/min，起搏逸搏周期1.04s，窦性P波重叠在起搏QRS-T波群的不同部位上而形成不完全性干扰性房室分离。心电图诊断：①窦性心律；②阻滞型房性早搏；③VVI起搏心律、起搏器功能未见异常；④不完全性干扰性房室分离。

图5 VVIR起搏伴室性反复搏动二联律

例4：患者男性，74岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器（VVIR）3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min。Ⅱ导联（图5）未见窦性P波，可见VVI起搏QRS′波群－逆行P－波－正常QRS波群序列，呈二联律，R′-P－间期0.64s，P－-R间期0.16s，起搏逸搏周期0.90s，频率67次/min；T波浅倒。心电图诊断：①提示窦性停搏；②VVIR起搏伴室性反复搏动二联律；③房室交接区双径路传导；④T波改变。

图6 VVI起搏伴室性反复搏动三联律

例5：患者男性，80岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。MV1、MV5导联（图6）同步记录，未见窦性P波，可见R2、R5、R8搏动后出现反复心搏，即起搏QRS波群－逆行P－波－正常QRS波群，以三联律形式重复出现，其R′-P－间期0.45s，P－-R间期0.24s，起搏逸搏周期1.04s。MV5导联T波倒置。心电图诊断：①提示窦性停搏；②VVI起搏伴室性反复搏动三联律；③起搏器功能未见异常；④电张调整性T波改变或原发性T波改变。

图7 快速型心房颤动时，心室起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下

例6：患者女性，76岁，临床诊断：冠心病、心房颤动、植入心室起搏器1年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55次/min。图A、图B系MV1、MV5导联（图7）不同时间同步记录，均未见窦性P波，代之以f波，R-R间期不规则。图A系10:47记录，显示心房颤动伴快速心室率（约174次/min），可见2次心室起搏脉冲，与自身QRS波群竞争性地控制心室，其中第2个起搏脉冲夺获心室，第1个起搏脉冲因落在自身QRS波群上而形成伪室性融合波，这2个起搏脉冲与其前R1、R13搏动的时距1.14s，稍长于起搏器的基本周期，考虑为心室起搏器开启噪声反转功能所致；图B系01:38记录，显示心房颤动、心室率减慢后心室起搏器恢复按需型起搏，其起搏周期1.10s，起搏逸搏周期1.14s，R3搏动起始部有心室脉冲重叠；MV5导联ST段呈缺血型压低0.05～0.1mV，T波倒置或负正双相。心电图诊断：①心房颤动伴快速心室率；②心室起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下、伪室性融合波、起搏器功能未见异常；③轻度ST-T改变。

六、与心室起搏器（VVI、VVIR）有关的心律失常

（1）VVI起搏后引起真性、假性室性融合波。

（2）VVI起搏后引发折返性室性早搏二联律。

（3）VVI起搏后引起室性反复搏动二、三联律（图5、图6）或（和）反复性心动过速。

（4）VVI起搏伴室房逆传双径路：①R′-P－间期相等而逆行P－波形态不一致（图8）；②R′-P－间期长、短两种且互差≥0.06s，而逆行P－波形态一致；③R′-P－间期长、短两种且互差≥0.06s，而逆行P－波形态不一致。阻滞性房室分离（图9）、干扰性房室分离（图4）及混合性房室分离（图10）。

（5）起搏-夺获二、三联律（图11、图12）。

（6）诱发房性心律失常：出现室房逆传时，若刚好遇及心房易颤期，则会出现阵发性房性心动过速、心房扑动或颤动等快速性心律失常。病窦综合征患者植入AAI或心室起搏器，4年后心房颤动的发生率明显不同，前者仅为6.7%，而后者高达47%，这与VVI起搏房室非同步收缩引起左心房扩大（左心房内径＞45mm，为心房颤动发生的临界值）、左心房内压力长期增高引起心房内传导延缓或阻滞及心房肌纤维化等有关。

（7）感知功能异常时，出现Ron-T现象而诱发室性心动过速、心室扑动或颤动等。

（8）快速性心房颤动出现噪声反转现象时，将出现竞争性心律失常（图7）。

（9）电能耗竭引起的起搏和感知功能异常时，将出现人工性“室性早搏”、起搏周期延长、间歇性起搏或脉冲不能夺获心室等。

（10）心室起搏电极与心内膜交接区超常期夺获心室：当心室起搏阈值增高或电能耗竭时，心室起搏脉冲落在心室应激期上而未能夺获心室，而落在T波终末部位却反而能夺获心室（图13）。

图8 VVI起搏伴室房逆传双径路

例7：患者男性，60岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。Ⅱ导联（图8）显示窦性P-P间期0.90～0.93s，频率65～67次/min，其形态尖耸，电压0.25mV；可见VVI起搏心律，其起搏周期1.0～1.02s，频率59～60次/min，起搏逸搏周期1.05s，每个VVI起搏后均有逆行P－波跟随，R′-P－间期0.17s，但其P－波形态呈浅、深交替性改变；T波浅倒。心电图诊断：①窦性心律；②提示窦性停搏；③肺型P波可疑，请结合临床；④VVI起搏心律伴室房逆传双径路、起搏器功能未见异常；⑤轻度T波改变。

图9 VVIR起搏心律伴阻滞性房室分离

例8：患者男性，83岁，临床诊断：慢性支气管炎、冠心病、三度房室传导阻滞、植入心室起搏器（VVIR）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1200ms，频率50～120次/min。Ⅱ导联（图9）显示窦性P-P间期0.61s，频率98次/min，其形态尖耸，电压0.3mV，P波落在应激期上均不能下传心室；可见VVI起搏心律，其起搏周期0.88s，频率68次/min。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③肺型P波；④VVIR起搏心律、起搏器功能未见异常。

图10 VVIR起搏心律伴混合性房室分离

例9：患者男性，72岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇、植入心室起搏器（VVIR）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1200ms，频率50～120次/min。V1导联（图10）显示窦性P波消失，代之以f波；R5搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，呈“左突耳症”，系室性早搏；其余QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期0.86s，频率70次/min，起搏逸搏周期0.94s。心电图诊断：①心房颤动伴正常的心室率；②室性早搏；③VVIR起搏心律、开启频率负滞后功能、起搏器功能未见异常；④完全性房室分离，可能由混合性房室分离所致，即既有二度房室传导阻滞又有生理性不应期干扰因素的影响。

图11 VVI起搏-窦性夺获二联律

例10：患者男性，51岁，临床诊断：病窦综合征、阵发性心房颤动、植入心室起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70次/min。Ⅱ导联（图11）显示窦性P-P间期1.02s，频率59次/min，P-R间期0.16s；P2为提早出现P′波，落在舒张早期而未能下传心室；可见VVI起搏-窦性夺获二联律，起搏逸搏周期0.92s，其中R1、R5起搏搏动与下一个窦性搏动的间距达1.05～1.12s，期间未见心室起搏脉冲发放，有可能是心室电极感知了起搏搏动的T波导致起搏器节律重整。心电图诊断：①窦性心律；②阻滞型房性早搏，提示存在3相性二度房室传导阻滞；③VVI起搏-窦性夺获二联律、提示间歇性感知功能过强（感知T波）。

图12 VVI起搏-窦性夺获三联律

例11：患者男性，67岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器6年。设置的起搏器参数：基本起搏周期923ms，频率65次/min。Ⅱ导联（图12）显示P-P间期1.29～1.37s，频率44～47次/min，P-R间期0.24s，T波浅倒；可见VVI起搏-窦性夺获三联律，起搏周期0.92s，频率65次/min，起搏逸搏周期0.97s。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓；②一度房室传导阻滞；③VVI起搏-窦性夺获三联律；④T波改变。

图13 心室起搏电极与心内膜交接区3相超常期夺获心室

例12：患者男性，79岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇、植入心室起搏器7年。设置的起搏器参数：基本起搏周期920ms，频率65次/min。MV5导联（图13）显示窦性P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不规则，最长R-R间期达1.50s，平均心室率约50次/min；可见心室起搏脉冲呈固定性地发放，其起搏周期0.92s，频率65次/min；仅见起搏脉冲落在自身搏动T波的终末部时，方能夺获心室出现起搏QRS-T波群，如R5搏动；凡是脉冲落在其他部位均不能夺获心室而成为无效的起搏脉冲。心电图诊断：①心房颤动伴缓慢的心室率；②心室起搏器、其起搏和感知功能均异常、起搏频率略减慢、心室起搏电极与心内膜交接区3相超常期夺获心室，提示电能耗竭所致。

七、心室起搏器（VVI、VVIR）异常时的心电图特征

心室起搏器（VVI、VVIR）功能异常主要表现为起搏功能异常、感知功能异常及两者兼有之。

（1）起搏功能异常：表现为间歇性或持续性起搏脉冲停止发放或发放后不能夺获心室引发起搏QRS-T波群（图13）。

（2）感知功能异常：包括感知过低和感知过度。前者表现为起搏器不能感知自身QRS波群，仍按原有的起搏频率发放脉冲，呈固定性起搏，出现竞争性室性心律失常（图14）。若脉冲落在自身节律的心室易颤期内，则可诱发室性心动过速、心室扑动或颤动。而感知过度，则表现为对低振幅的肌电波、T波、电磁信号、静电磁场等发生感知，出现起搏周期延长（图15）、暂停起搏或使起搏频率转为干扰频率。

（3）起搏和感知功能均异常：心室起搏和感知功能双重异常多表现为间歇性不起搏和不感知或者起搏频率减慢伴不感知自身QRS波群，心电图显示自身心律及其心律失常。见于心房电极完全脱位、电极导线断裂、电能耗竭及元器件失灵等（图16）。

图14 心室起搏器感知功能低下引起人工性“室性早搏”二联律

例13：患者男性，82岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器9年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。Ⅰ、Ⅱ导联同步记录（图14），定准电压均为5mm/mV。显示窦性P-P间期1.12～1.79s，频率34～54次/min，P-R间期0.20～0.30s，后者与P波落在前一搏动T波顶峰或后肢有关（如P2、P3），T波浅倒；可见心室起搏脉冲呈固定性发放并夺获心室，与窦性激动竞争性控制心室形成人工性“室性早搏”二联律，其起搏周期1.33～1.42s，频率42～45次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓伴显著不齐，提示存在窦性停搏；②干扰性P-R间期延长；③VVI起搏心律、感知功能低下引起人工性“室性早搏”二联律、起搏频率减慢、提示电能耗竭所致；④轻度T波改变。

图15 心室起搏器间歇性感知T波引起起搏周期延长

例14：患者男性，79岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入心室起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期850ms，频率70次/min。V1导联（图15）定准电压5mm/mV，显示窦性P-P间期0.57s，频率105次/min，无论P波落在何处均不能下传心室；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，起搏周期有0.85、1.23s短长两种，仔细测量发现后者起搏周期与心室电极感知了其前T波引起起搏器节律重整有关，即T波顶峰与下一个起搏脉冲的时距刚好为基本起搏周期0.85s，如R4～R6。心电图诊断：①窦性心动过速；②三度房室传导阻滞；③VVI起搏心律、间歇性感知过强（感知T波引发起搏周期延长）。

图16 心室起搏器起搏和感知功能双重异常

例15：患者男性，72岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器9年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。MV5导联（图16）显示基本的窦性P-P间期0.78～0.86s，频率70～77次/min，可见长达3.06s的P-P间期，为部分短P-P间期的4倍，存在高度窦房传导阻滞；R3、R6搏动为VVI起搏，其起搏周期1.46～1.73s，频率35～41次/min，明显慢于原设定的起搏频率，且快慢不一，S1起搏脉冲落在自身搏动的T波顶峰上能夺获心室，而S2起搏脉冲落在T波之后却反而不能夺获心室。心电图诊断：①窦性心律；②高度窦房传导阻滞；③心室起搏器、起搏频率减慢而不规则、起搏功能和感知功能双重异常，提示起搏器电能耗竭所致。

八、分析VVI、VVIR起搏心电图时的注意事项

（1）观察起搏脉冲的频率：起搏频率与原设置的频率是否一致，是减慢还是增快？若是减慢，注意有无感知自身QRS波群、T波及其他信号；若是增快，注意有无起搏器频率奔放现象、设置频率平滑功能或频率应答功能所致（图17）。

（2）观察起搏脉冲有无夺获心室出现相应的起搏QRS-T波群。

（3）观察起搏脉冲是呈按需性发放还是呈固定性发放。

（4）观察有无真、假室性融合波出现。

（5）观察心室频率应答起搏器（VVIR）有无矛盾性心率改变：即运动时心率不是增快却反而减慢，系感知功能过强所致，可能电极感知自身QRS波群、T波或肌电波、伪差波等。

（6）观察有无伴发的心律失常出现，如室性早搏、室性心动过速及室房逆传引发的反复搏动等。

（7）观察以R波为主导联有无T波倒置，是电张调整性改变所致还是存在原发性T波改变，需结合原有心电图和临床加以判断。

（8）心电图诊断时不要遗漏主导节律及其存在的原发性心律失常。

图17 心室起搏器（VVIR）频率平滑现象

例16：患者男性，72岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器（VVIR）2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55～120次/min。MV1、MV5导联同步记录（图17），显示窦性P-P间期0.68s，频率88次/min，P-R间期0.24s，MV5导联ST段呈缺血型压低0.18mV，T波倒置；可见提前出现宽大畸形QRS-T波群，有时连续出现4次，其偶联间期不等，R′-R′间期0.34～0.57s，频率105～176次/min，为自律性增高型短阵性室性心动过速；可见VVI起搏，有时起搏脉冲重叠在自身QRS波群中（如R11）而形成伪室性融合波，其起搏周期0.64、0.93s，频率分别为94、65次/min，前者发生在短阵性室性心动过速终止后（如R7、R8），显示起搏器具有频率平滑功能，起搏逸搏周期0.93s。心电图诊断：①窦性心律；②单源性室性早搏及短阵性室性心动过速，为自律性增高所致；③心室起搏器、具有频率平滑功能和频率应答功能、伪室性融合波、起搏器功能未见异常；④一度房室传导阻滞；⑤不完全性干扰性房室分离；⑥ST-T改变，心室电张调整性改变所致？