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最近武汉天气变化比较剧烈，我家六岁的姑娘开始咳嗽。说实在，我一看姑娘的舌象就感觉压力大，又是舌尖红，苔中后部白厚腻。 印象中姑娘在发烧、发烧咳嗽、咳嗽、手足口病中都出现过这个舌象。记得这个舌象时，小孩有两次发烧咳嗽用小青龙汤效果很好，有次发烧咳嗽与一次手足口病是基于甘露消毒丹化裁取效，还有次发烧是基于杏苏二陈汤加黄芩连翘取效。所以看到这个舌象我有点晕，有点不知所措。 也就是不明白背后的机理，到底是积食化热、湿热、痰湿化热或其他的原因？ 小孩这次不发烧，但咳嗽，也不是很剧烈。开始是流清鼻涕，咳嗽浓稠的黄痰，用过药后鼻涕是不流了，但开始鼻塞了，咳嗽白粘稠痰。期间看过西医，诊断为轻度支气管炎，咽喉红肿，但没拿药。 但就是这个咳嗽自己治疗了两周也治不好（鄙视一下自己），时间拖长了，家里人意见大，我又有点茫然不知所措，感觉无论用什么办法那个厚厚的舌苔都化不掉。 从我内心来说是有些不愿意去求助中医朋友的，倒不是其他原因。一个是网络诊断不是很直接，信息不全面，很多中医都不愿意作这种诊断。第二我认识的这些中医平日都很忙，不到万不得已，我真不想去打扰他们。第三个原因是还是希望自己把这个治疗好。 但每天看着姑娘咳嗽，我心里非常难受。一方面是小孩子咳嗽时间长了，有点变瘦，看着也较痛苦。另一方面，每次看到小孩子很乖的主动喝一杯中药，期待着咳嗽很快就会好的表情，而后面又没什么效果，觉得自己学医不精，心里特别的难受。加上经常半夜起来给小孩煮药，招呼小孩，我无论是身体还是心里都很疲惫。 为了小孩快点好起来，后来还是忍不住向中国中医科学院史欣德教授求助。下面是对话的原始记录，有个别对话较模糊的内容我用括号加了注释，便于理解。
我说： 史老师，打扰了，姑娘咳嗽二周，我弄不好了，向您救助下，您有空时帮着分析下，谢谢。 姑娘咳嗽约二周，六岁。 最开始有点流清鼻涕，晨起咳黄浓稠痰，舌尖红，苔中后部白厚腻，二便调，但大便偏干，胃口也好，有微汗出，用小儿肺热咳喘颗粒加保和颗粒，流鼻涕的不流了，痰基本不黄了，但粘稠。 后又因天气变化变冷，咳嗽加重，又开始流（清）鼻涕，用小剂量小青龙加柴胡黄芩二付，一付时流鼻涕加重，二付时鼻涕无但（开始）鼻塞，咳喇稍加重。 换方用杏苏二陈汤加党参白术三仙加柴胡黄芩一付，（喝了后）昨天白天基本不咳，但晚上十点到今早，临睡前与睡着后咳得厉害。且痰稍多，白粘稠。 现舌苔仍是中后部白厚腻，舌尖稍红，咳喇较频，咳出白粘稠痰，二便正常，精神还不错，胃口也好，也不多喝水。 时间拖长了，家里人意见大，我又有点茫然，说食积或湿热吧胃口不错也不喊肚子不适，说肺脾痰湿吧，杏苏二陈汤用了也无效，而且无论什么办法舌苔仍化不掉。 急盼史老师指点一下，非常感谢。 舌头稍红，没图片显示的那么红，估计色差。脉没摸着明显的浮，重按有力，也不数。
史欣德教授回复 小吕好，（使用）杏苏（杏苏二陈汤）是对的，你加味错了，不应该加参，试试下方： 杏仁９苏梗９清半夏９茯苓９ 陈皮９黄芩９连翘１５炒栀子９ 桔梗５麦冬９芦根１５生甘草６ 生姜３片．３剂
这个类型用头孢类的抗生素也很好，加点感冒清热颗粒就可以，早期黄痰时也可以用鱼腥草、蒲公英合杏苏二陈（汤），（如果）上面方子不行，可以试用升降散。 （因为我只有下午才能回家配药，史老师建议）上午可以让家人给宝宝喝点感冒清热颗粒加银黄颗粒，各一包。（不过因为小孩子去幼儿园了，这个药没喝成，我下班后直接按方子去抓了三付中药。）
我说： 我清热润肺的药配少了，（加）参估计助了痰湿。 时间长了弄不好，心中无法淡定，光研究经方对清热化痰也用不顺手，知识结构有缺缺。
史欣德教授回复： 内容是语音信息：大意是鼓励我，中医在治疗过程中大家都会出现很多挫折，需要进一步努力学习并提高水平。
当天下班后，我到药店去抓药三副，回家把药熬了，大概在晚上八点喝了一顿，效果非常好，那一夜小孩睡觉安稳，出了一点小汗，只在早上五点的时候咳嗽了三声，早上醒来，清了几下嗓子，吐了几口痰，就没怎么咳嗽了，早上又喝了一顿药，下午回来也基本没咳嗽，我又熬了一付药，巩固一下，到时候看看舌苔，再作善后处理。现在喝了两天药，基本就好了。后面估计调理下脾胃就没问题了。
我为什么这么仔细的记录下这件事，当然主要是为了感谢史教授，因为我知道就在这几天，她有个三天的中医临床经验培训班，作为主讲的她会非常的忙，但还是抽空帮助一位业余中医爱好者解决了在治疗疾病中遇到的难题，并热情的鼓励。中医的学习的确是一件很困难的事情，如果遇到良师益友，真是具有黑暗中看见灯塔之光明。 再也是为了进一步学习与理解中医的知识。下面粗浅的谈一下我对该处方的分析，欢迎大家拍砖哈，毕竟这不一定是史老师的原意。 此处咳嗽的本质问题依然是痰湿，但是出现了郁热，同时热伤了肺阴，导致痰粘稠不易咳出。因为睡眠时人的气机流通减慢，导致郁热更厉害，所以晚上咳嗽得厉害。同时这种咳嗽有时也会因为傍晚气温降低，体表散热功能降低（寒束表导致体内郁热无法有效散出），导致咳嗽加重。早晨起来时因为积攒了一个晚上的痰液需要排除，咳嗽也厉害。[题外话：有些疾病会在刚睡醒的时候发作，不睡觉时不发生或很轻微，其实很多也是郁热的原因，但要具体分析导致郁热的本质原因] 处方中[杏仁９苏梗９清半夏９茯苓９陈皮９生甘草６]就是杏苏二陈汤。杏苏二陈汤在陈潮祖《中医治法与方剂》（第五版）第271页是二陈汤加苏叶与杏仁，主治痰湿多并兼表证，本方其实与杏苏散很有关联。但如果用二陈汤加苏子与杏仁就可用来治疗脾虚痰湿咳嗽。此处表证不显故不用苏叶，痰已粘稠不可再用苏子，此处用了苏梗。苏梗为肺、脾经要药，其性偏温，有理气宽中之效，对此处的郁热与痰湿都有很好的畅气机作用。 杏苏二陈汤虽然我也用了，但是加味错了，首先不应该加参，再就是没有治疗郁热的问题，所以用药当天白天效果还有，晚上就加重了。 处方加了[黄芩９连翘１５炒栀子９麦冬９芦根１５]这几味药。痰白粘稠提示肺上有热并有点伤阴。其中[黄芩９连翘１５炒栀子９]这个连翘透热的力度较大，因为这个热的问题本质是郁热。用栀子也透热并适合大便偏干的情况。[麦冬９芦根１５]因为肺热伤阴，所以润肺并养阴。所以形成了养阴去热与化痰湿并用的格局。 处方的[杏仁９桔梗５]，注意药量，咳嗽本身气机上逆，所以桔梗量少一些。一般在调整肺的气机问题时，需要升降并用。桔梗排粘痰作用是一方面，准确的说是刺激痰量分泌，便于排痰。但同时是开宣肺气的，向上走。但用量过多也会导致胃不舒服。杏仁是向下行的。 [生姜３片]，这个也不要忽略了。我去药房抓药时，和我很熟悉的老药剂师对我说，小孩大量用苦寒药时，加点红枣对胃很好。我也赞成他的观点，但说此方主要是化痰湿，用红枣怕滋腻，已有生姜3片。 所以此方标（郁热）本（痰湿）兼顾，气机流畅，效果那是立竿见影。分析此方的化裁，感触良多，寥寥几味药的化裁，很精致的药和量，已体现了中医大家的手眼与风范。
关于杏苏二陈汤的使用可参见本人的另一个案例《一例小儿食积发烧咳嗽案例及诊断过程》。 |
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