超急性T波的心电图特征与鉴别诊断作者：许祥林 超急性T波（hyperacute T waves，HATW）是急性心肌梗死和透壁性心肌缺血时最早出现的心电图改变，主要特征是T波振幅增高，基底部变宽。准确判断HATW的心电图特征并及时做出诊断对患者的治疗以及预后均有着重要的临床意义。 365医学网 转载请注明 人们早就观察到急性心肌梗死时心电图表现出T波高耸的现象，1965年Wasserbuger等人报道了以T波高耸为特点的急性心肌梗死。1975年Schamroth首次提出“超急性T波”一词，该词一经提出就得到了普遍的认可并被广泛应用。 上世纪八十年代Goldberger对HATW的心电图特征做了较详尽而全面的分析和总结，将其定义为以T波振幅相对增高为特征的透壁性心肌缺血。在其后的数十年里人们不断地对HATW的诊断、鉴别诊断以及临床意义进行深入地探讨，随着研究的深入以及心肌缺血治疗方法的规范化，HATW以其显著的病理生理学特征而倍受临床重视。 365医学网 转载请注明 冠脉闭塞后的一系列心电图演变规律已经明确，见图1。在其演变过程中最先出现的心电图改变就是T波振幅增高，一般在冠脉闭塞后10min左右开始出现，此时心肌生物标记物检测为阴性，因此人们普遍认为此时心肌处于顿抑状态，尚未发生心肌坏死，若能及时开通闭塞的冠脉，实现心肌再灌注则可挽救频死心肌，对预后具有重要意义，见图2。但T波高耸持续的时间极为短暂，通常仅有数分钟到几小时的时间，随后便被ST段改变、异常Q波等一系列心电图改变所替代。 图1冠脉闭塞后的心电图演变365医学网 转载请注明 HATW的主要心电图特征是T波振幅增高，基底部增宽，多数表现为双肢不对称，也有部分表现为双肢对称。目前T波振幅的高限界定一直沿用Macfarlane在上世纪八十年代所做的统计数据，即正常T波Ⅱ导联＜0.1mV，V2导联＜0.5mV。 2002年我国谢振武教授对4322例中国人做了心电图正常值测定，据其资料显示Ⅱ导联与V2导联的T波振幅均大于Macfarlane的数据(Ⅱ导联与V2导联T波振幅分别为0.28±0.15mV；0.47±0.31mV)。由于正常T波振幅的变化范围很大，且与异常T波增高有较大重叠，因此临床上很难仅凭T波振幅作为HATW的判断标准，临床上判断HATW更多的是依靠其形态改变结合振幅增高、动态演变以及临床资料加以综合判断。 Goldberger根据HATW在心电图上的不同形态特点将其分为5型，见图3。5种类型HATW除D型外均常见于临床，值得指出的是不同类型的HATW可以出现在同一份心电图的不同导联上，而随着时间的推移原有类型的HATW可能会转变成其他类型。就目前而言，不同类型的HATW是否在发生机制和临床意义上存在明显不同尚不明确，有待进一步研究。 HATW一直缺乏量化标准，尽管有人做过一些尝试，但并未得到广泛认可，其临床实用价值有待进一步探讨。Collins 等在分析了13393份心电图后发现T波增高者513例，其中符合HATW者21例（发生率0.16％），通过分析其心电图特征，Collins 等提出HATW的心电图诊断标准：⑴J点抬高/T波振幅＞25％；⑵T波振幅/QRS振幅＞75％；⑶J点抬高＞0.30mV；⑷年龄＞45岁为HATW，该诊断标准的特异性98％，敏感性61.9％，见图4。 近年来持续性AHTW受到人们关注，其心电图改变表现为T波高耸持续存在，直至患者送入导管室一直不变，同时伴胸前导联ST段呈上斜型压低，以及aVR导联ST段轻度抬高，类似于Goldberger分型中的D型。既往认为AHTW未进展为ST段抬高是由于冠脉不完全闭塞或存在侧支循环的结果，预后相对较好，但有人对此提出质疑。Verouden等在对1890例前间壁心梗的研究后发现35（2％）的患者出现此类心电图改变，而此类心电图改变也仅见于左前降支近端闭塞，无左主干病变，多数患者不合并有其他冠脉闭塞，其中极少数患者有Rentrop分级达3级的侧支循环，而50％患者存在LAD扭曲变形，随后Zorzi的研究报道也印证了上述观点。虽然此类心电图改变的发生机制尚不能予以完全合理的解释，但目前认为应将其应视为ST抬高型心梗，也是尽早实施心肌再灌注治疗的指征，见图5。36 图5 男，35岁，因胸痛6小时由外院转入我院，入院诊断：急性前间壁心肌梗死，冠脉造影示：左冠脉前降支近段完全闭塞。A：入院当日心电图。心房颤动，急性前间壁、前壁心肌梗死，V2-V5导联T波高耸，伴V2导联ST段压低，aVR导联ST段轻度抬高。B：PCI术后2日心电图。心房颤动消失，恢复窦性心律，急性前间壁、前壁心肌梗死，V1-V5导联T波高耸演变为倒置，伴V2-V5导联ST段抬高。365医学网 转载请注明 3 HATW的鉴别诊断 临床上能够引起T波增高的原因很多，既有病理性的原因，也有生理性的因素，部分心电图表现极似HATW，因此HATW的鉴别诊断十分中重要。有文献总结了20余种高大T波的鉴别诊断，其中包括有：高钾血症、左室肥厚、早期复极、束支阻滞、心包炎、瓣膜病变、二尖瓣狭窄、心包积血、室性心律、起搏心律、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂、阿斯综合征后、肺心病、中枢神经系统疾病、甲亢、运动、贫血、酸中毒、抗抑郁药过量等。本文着重介绍左室肥厚、早期复极与高钾血症引起的T波增高与HATW的鉴别。 高钾血症是另一个心电图表现为T波高大的具有致命性的病症，因其T振幅增高而可能与HATW混淆。但高钾血症的T波改变一般增高多不十分显著，而是以其形态呈窄、尖以及双肢对称为突出特点，形似塔尖，又称之为“帐篷样”改变。血钾越高，其高、尖、窄、对称的心电图特征在前壁导联越明显，随着病情进展，血钾进一步升高，则QRS将增宽，发展为窦室传导，最后发生室颤与心室停搏。 一般来说，超急性T波宽大而非对称性，与高钾的窄尖而对称有显著区别。有时中、重度高钾血症可能出现T波高尖伴右胸导联ST抬高，此时尤其容易误诊为HATW，但二者根据T波的形态特征还是可以鉴别的。 高钾血症最常见于尿毒症，心电图常表现为肾衰心电图三联症：高钾血症的T波高尖、低钙血症的QT延长、血压增高的左室肥厚。因此，结合临床资料综合分析心电图也是二者鉴别的关键。 早期复极是由Shipley在1936年最先提出的以J点上移、ST段抬高以及T波增高为主要特点的一种心电图改变，既往认为早期复极是正常变异的一种心电图改变，但近年来的研究发现早期复极可能与心源性猝死有关。早期复极可见于不同性别、不同年龄与不同种族的各类人群，其中在年轻人、军人、运动员、20-40岁黑人中多见，普通人群的发生率为1％。 正常情况下ST段处于等电线水平，不抬高也不压低。早期复极的心电图表现有：(1)ST段广泛抬高；(2)ST段起始部分呈凹面向上；(3)QRS终末部分有切迹或模糊；(4)T波增高且对称；(5)心电图改变相对稳定。从形态上看ST段是在J点后开始从等电位线上抬高，这种抬高使得ST段起始部分出现一个小凹陷，而ST段上斜部分以及T波依然清晰可辨，这是与HATW鉴别的重要心电图特征。 部分早期复极也可能表现为T波高大且轻微不对称，高大的T波通常出现在胸前导联，早期复极的T波高度在胸导联可达6.5mm，肢导联可达5mm，形态类似HATW。Collins认为采用他们的诊断标准可以鉴别二者，其特异性达98％。 3.3 左室肥厚 左室肥厚的心电图在右胸导联常常表现有R波丢失，甚至出现QS型，但通常QS型局限于V1、V2，很少延伸至V3。这些导联还可同时出现ST段抬高伴高大的T波，ST段抬高可达0.5mV，此时需要与HATW鉴别。ST段抬高的形态特点有一定的鉴别价值，左室肥厚的ST段抬高在起始部分呈凹面向上型，而心梗时的ST段抬高为上斜型或凸面向上型，但心梗也可能呈凹面型。Smith对37例前降支病变患者的心电图进行分析后发现其中16例ST段呈凹面向上型抬高（43％）。因此根据ST段抬高的形态学特点进行鉴别有一定的局限性。 Usui等采用核磁共振心肌显像观察肥厚型心肌病时发现胸前导联T波高度与心肌肥厚肥厚部位有关，心室基地部肥厚时，T振幅增高＞1.0mV；而心尖部肥厚时，T波倒置；若同时有基底部和心尖部肥厚时，则心电图既有T波增高也有T波倒置。因此左室肥厚的心电图常出现特征性的“张力型改变”，表现为侧壁ST段下斜型压低伴非对称性、双向性或倒置的T波，此类心电图改变在鉴别上也有一定的实用价值。 365医学网 转载请注明 4 结束语 HATW是心肌梗死的最早期心电图改变，随着心电图检查项目的普及以及现代信息传输技术的发展，使得很多胸闷、胸痛疑似冠心病患者能够尽早地接受心电图检查，从而极大地提高了HATW的检出率，为患者能够及时得到有效诊治、挽救濒死心肌、改善预后提供了有力保障。但其前提条件是第一时间接触心电图的医生能够及时识别HATW的心电图改变，因此有必要使每一位医生，尤其是急诊医生都能充分认识HATW的心电图特征，熟悉其诊断与鉴别诊断要点，从而才能对HATW作出及时准确的判断。 |
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