手术技巧：全内镜下徒手清除自发性幕上脑内血肿

自发性脑出血（ICH）是脑卒中的第二大最常见形式，往往预后较差。大多数神经外科中心都可以做幕上 ICH 清除手术；它也是神经外科中第二大最常见的非创伤性大脑急症。然而对于位置较深且全脑叶性血肿，其手术疗效尚未确切。

• 根据最新美国心脏协会指南，对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术清除的有效性并不完善（Ⅱb 类；A 级）；

• 而对于微创立体定向或内镜下抽吸术（用或不用溶栓剂）的有效性也不确切（Ⅱb 类；B 级）。

而来自意大利墨西拿大学神经外科的 Angileri 教授报道了一种基于全内镜下徒手操作的改良现有内镜清除血肿的技术，在 12 个月期间，作者应用全内镜下手术治疗 6 例自发性幕上 ICH（图 1 和 2），并对临床数据和手术视频进行了分析，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习一下。

图 1A～D：术前 CT 扫描示一深大幕上 ICH（72 mL）且中线偏移明显；E-H：术后 CT 扫描示血肿几乎完全清除（残余约 4 mL）且中线移位明显回复

图 2A～D：术前 CT 扫描示一深且巨大的幕上 ICH（105 mL）且中线移位严重，并有明显的脑室内出血；E-H：术后 CT 扫描示血肿清除（残留约 10 mL），中线移位较前明显回复，脑室内血肿清除明显

手术操作步骤

1. 病人取仰卧位，全身麻醉后用枕头垫起同侧肩膀和头部，向对侧偏转约 60°。

2. 根据神经导航指示以最靠近头皮的位置沿血肿长轴计划手术切口，仅去一小骨瓣（直径约 2.5 cm）（图 3）。

图 3 术后 CT 重建扫描示小骨窗（最大径约 2.5 cm），以进行内镜下脑内血肿清除术

3. 打开硬脑膜后，在软膜皮质上取一管状牵开器能插入的切口，管状牵开器宽 17 mm、高 11 mm、长 7 mm，需要一名外科医生手持。

4. 另一名外科医生左手持硬质去套管内镜（18 cm 长，4 mm，0°和 30°）做可视引导，右手操作其他手术器械。这样，那名外科医生根据其他外科医生的暴露和清除要求即可进行徒手深入、移动管状牵开器。

5. 内镜和其他手术器械的移动即为徒手操作（实际上是三只手）技术（图 4）。一旦需要抽吸和清除血肿，管状牵开器则根据血肿腔位置、形状进行移动。

图 4 术中图片示两名外科的三只手操作技术。一名外科医生左手持内镜，右手抽吸等操作，另一名外科医生移动管状牵开器。所有器械、管状牵开器及内镜均为徒手操作技术

6. 在血肿内操作时注意避免损害脑实质。如果血肿破入侧脑室，则需要探查脑室内；同时在这个阶段可以清除脑室内血肿（图 2）。