作为医生，对比剂肾损伤你重视过吗?

super073 2016-12-09

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临床上常用的阳性对比剂包括碘剂和钆剂,对肾脏都有不同程度的损害,在国际上非常重视对比剂使用范围和剂量,而国内随着血管造影技术的开展,这方面的问题越来越普遍。

循证实例：男性，68岁，肌酐：150umol/L，使用对比剂后急性肾衰竭，少尿，复查肌酐600umol/L，次日660umol/L。

诊断：急性对比剂肾损害。

对比剂诱导急性肾损害(Contrast Induced Acute Kidney Injury, CI-AKI)，最新诊断标准是血清肌酐升高≥0.3mg/dl(＞26.5mmol/l)或≥1.5倍。随着脑血管和冠状动脉介入治疗的开展，发病率呈逐年上升趋势，占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%。

在普通人群中,CI-AKI发病率为10.9%,在合并慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、糖尿病、低血压、贫血、年龄＞75岁、急诊PCI等时,其发病率可高达50%以上。患者一般在接受碘对比剂24小时后开始血肌酐水平升高，峰值出现在3～5天,1～3周恢复到基线或接近基线。大多数患者肾功能可7～1Od左右恢复,但仍有约25%～30%的患者会遗留不同程度的肾功能损害，呈慢性肾衰竭过程。

CI-AKI致病原因

CI-AKI的发生机制尚未明确，目前研究认为主要有以下几个方面的致病原因：

肾脏灌注减少

碘对比剂可使肾脏血管短暂扩张，血流量增加，随后出现持续性的血管收缩，肾脏灌注减少。其中，肾髓质缺血是CI-AKI发生的关键因素。正常肾皮质的血流量占95%左右,而肾髓质的血流量仅占5%,肾髓质更容易受缺氧损伤。
一方面,对比剂介导的渗透性利尿作用,减少了水的重吸收,增加了髓质对钠的重吸收,即增加了肾髓质的代谢负担,并且使肾小球滤过率降低,影响球-管反馈；另一方面,对比剂使红细胞的形态发生改变,粘滞度增加,大量的红细胞聚集在肾髓质,降低红细胞的携氧能力,两者共同作用使肾髓质缺血进一步加重。尤其是合并糖尿病或长期高血压的患者,肾髓质缺血更加明显。

对比剂直接肾毒性

碘对比剂可使肾近曲小管上皮细胞空泡形成,间质水肿,可破坏肾小管的线粒体,使细胞死亡。

活性氧肾损害

对比剂渗透性引起反应氧释放,改变腺昔代谢,而且引起脂质过氧化物产生。

肾小管阻塞

对比剂可引起红细胞凝聚阻塞肾小管。

预防CI-AKI的循证依据

因此，根据上文提及的机制，动物实验和临床试验常采用水化、N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠、普罗布考、他汀类药物等对CI-AKI进行预防研究，其中水化普遍认为可以降低CI-AKI的发生率。那么关于如何预防CI-AKI是否有循证相关依据呢？

2014年西北大学和韩国心血管中心对他汀类药物对CI-AKI的预防作用进行了循证研究，分别纳入了5564和5825个病人，认为大剂量他汀类药物可以预防CI-AKI的发生，具体的最优剂量仍需进一步研究。

2015年美国另一个meta分析纳入5803人的研究肯定他汀类药物对CI-AKI的预防作用，认为比等渗盐水静脉滴注效果更佳。

关于水化预防CI-AKI的作用研究，2014年美国的一项meta认为口服与静脉滴注的效果一致，对于肾功能正常或轻度损害的患者，口服生理盐水可能是最佳选择。

另外，普罗布考是一种降脂药，国内的一项循证研究认为它可以使CI-AKI风险降低60%，但样本量较少，且只是针对1631例中国人的研究。

因此，医生对待使用对比剂后出现肾功能变化的患者，除评估外还应考虑其他原因引起的CI-AKI。在造影检查或手术前必需进行风险评估和预防：

1. 造影前应评估患者发生CI-AKI的风险，尤其使用含碘对比剂( 静脉或动脉) 的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤。
2. CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术。
3. CI-AKI高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量。
4. CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂。
5. CI-AKI高风险患者，建议静脉使用口服或等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，肾功能中到重度受损者，不推荐单纯口服液体扩容。
6. CI-AKI高风险患者，可以预防性使用他汀类药物。

【参考文献】

1. Ukaigwe A, Karmacharya P, Mahmood M, et al.Meta-analysis on efficacy of statins for prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol. 2014,114(9): 1295-302.

2. Wang N, Qian P, Yan TD, Phan K. Periprocedural effects of statins on the incidence of contrast-induced acute kidney injury: A systematic review and trial sequential analysis. Int J Cardiol. 2016,1(206):143-52.

3. Lee JM, Park J, Jeon KH, et al.Efficacy of short-term high-dose statin pretreatment in prevention of contrast-induced acute kidney injury: updated study-level meta-analysis of 13 randomized controlled trials. PLoS One. 2014 Nov 4;9(11):e111397.

（注：本文图片来自百度搜索）