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本文为《中国医学论坛报》为“2016年美国血液病学会年会（ASH 2016）”特别策划！ 在ASH2016上，我国上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科、上海血液学研究所牵头开展的一项大规模多中心临床研究入选了口头报告。《中国医学论坛报》记者采访了该研究的主要负责人和报告者李军民教授。
■中国之声 维甲酸（ATRA）和亚砷酸（ATO）±化疗治疗不同危险分层的急性早幼粒细胞白血病（APL）：中国APL2012研究中期汇报（摘要号：445） 
报告者：上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科、上海血液学研究所 李军民 报告时间：当地时间2016年12月4日4:30 PM 研究简介：这是一项基于APL危险分层的多中心、前瞻性、随机对照的Ⅳ期临床研究，2012年7月启动，ATRA ATO±化疗诱导缓解后，低、中、高危患者分别随机接受ATO和化疗巩固，再进行ATRA和ATO为主的维持治疗。截至2016年5月，纳入分析了794例有效病例。结果表明，诱导治疗时，中高危患者在白细胞大于10×109/L时加用化疗，早期死亡率低。低、中、高危研究组和对照组的无疾病生存（DFS）率均无明显差异。这说明，对于低危患者，ATO可取代化疗；对中危患者，ATO可取代诱导后化疗；而对高危患者而言，ATO可取代阿糖胞苷而减少化疗。
■对话作者 探索ATRA和ATO±化疗在不同危险分层APL患者中的应用 ——访上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 李军民 教授
李军民教授就研究的背景、意义、创新性以及下一步的研究方向等接受了《中国医学论坛报》记者的采访，意见如下。 研究背景和意义 ATRA和ATO联合治疗APL最早在瑞金医院血液科开展，缓解率高，复发率低，获得了国际血液学届的认可。但是出于砷是一种致癌物质的顾虑，ATO一直没能成为APL治疗的一线药物。直到2012年底的ASH会议上，意大利学者Lo-coco牵头开展的欧洲多中心临床研究表明，ATRA ATO治疗低中危组APL，疗效不亚于ATRA 化疗，毒副作用也小，由此改写了美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，ATRA ATO的治疗成为低中危APL患者的Ⅰ类推荐，他们的长期随访数据更表明，ATRA ATO较ATRA 化疗，复发率低，总生存率高。但是高危APL的治疗方案，仍是几大中心各执一词，至于ATO是否能取代或部分取代化疗，尚缺乏有力的循征学依据。所以，我们牵头开展了这项多中心、前瞻性Ⅳ期临床研究，旨在探讨ATO在低、中、高危APL中是否可取代或部分取代化疗，减少细胞毒药物的毒副作用，而不影响疗效。这是一项非劣效性研究。结果显示，对于低危患者，ATO可完全取代化疗；对于中危患者，ATO可以取代诱导后化疗；对于高危组，ATO可取代阿糖胞苷。这一结果或将再次改写NCCN指南。 研究的创新性 对于低危患者，我们的研究和近期欧洲研究结论一致。 对于中危患者，目前已获认可的研究认为，中危患者中ATO可完全取代化疗。而我们的研究其实在诱导治疗时沿用了原“上海方案”，即对于中危患者，诱导时如白细胞高于10×109/L，早期加用化疗，不仅可迅速降低肿瘤负荷，而且减少出血和维甲酸综合征的发生率，这或许也是我们临床研究中早期死亡率较低的一个重要原因，而在诱导缓解后，患者出血风险大大降低，此时再用ATO取代化疗，更加安全有效。 对于高危患者，ATO和化疗（尤其是阿糖胞苷）所起的作用和毒副反应，一直未能有前瞻性研究佐证。以前有学者曾试图采用全部去化疗的方式，在高危组中加用gemtuzumab ozogamicin（GO，吉妥珠单抗奥佐米星）来控制白细胞，但事实证明，早期死亡率和复发率仍然较高，并且该药在国内尚未上市。所以我们首次提出了部分去化疗的概念，用ATO取代毒副作用较大的阿糖胞苷，在不影响疗效的同时，尽可能减少细胞毒药物的毒副作用，尤其是血液学毒性，也取得了理想的结果。
下一步研究方向 进一步探讨APL的维持治疗问题，这也是目前尚未有定论的难题。维持治疗的目的是让患者持续分子缓解，降低复发概率。但目前的维持治疗仍然延续经验性的5个疗程，我们此次研究也只是将低中危组维持减少了2个循环，并无循征学或理论支持。我们拟通过对PML-RARa融合基因的深度测序，提出更高标准的分子缓解概念，在获得高标准的分子缓解后，是否可以停止治疗？这非常值得深入探讨。 对于少数复发/难治和早期死亡患者，ATRA和ATO似乎都不能解决这二类患者的问题，仍需要进一步基于基因组学层面的机制研究，以期发现PML-RARa以外的靶点，指导更精准的治疗。
（编辑：《中国医学论坛报》许景红）
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