IgA肾病的分型治疗

1.反复发作性血尿：临床特点为反复性血尿（镜下或肉眼血尿），其病理检查常为轻度系膜增生性肾炎及局灶性增生性肾炎（Lee氏Ⅰ-Ⅱ级），多数学者认为此类患者可暂不用药物治疗，予保养为主，避免感冒、感染及劳累，如有感染应尽早积极控制，禁用肾毒性药物，定期随访。对常反复发生扁桃体炎者，有学者建议进行扁桃体摘除术，认为可减少血尿或(和)蛋白尿，并可对肾功能有保护作用。然而另有报道扁桃体切除后不久可发生急性肾衰竭，并不能延缓病变的进展及降低慢性肾衰的发生率。最近又有回顾性研究显示扁桃体摘除组患者血压、内生肌酐清除率、尿液分析及肾功能情况均较对照组好。
2.伴有蛋白尿肾功能正常者：
①伴轻度蛋白尿者：尿蛋白<1g/d且≥0.5g/d，肾活检显示轻度系膜增生者，或微小病变者（Lee氏Ⅱ级），可予ACEI/ARB长期服用，并可配合使用抗血小板药物或（和）活血化淤中药及小剂量华法林，有部分学者主张使用双倍计量雷公藤多甙片（每次40mg,一日三次）.
②伴中度蛋白尿者：尿蛋白1-3.5g/d，肾活检显示弥漫系膜增殖和增宽，偶见新月体或部分肾小球硬化者（Lee氏Ⅱ-Ⅲ级），给予激素治疗6个月（一个疗程），可减少尿蛋白稳定肾功能。亦可联合环磷酰胺、潘生丁，现认为后二者仅减少尿蛋白，对肾功能改善作用不大。
③伴重度蛋白尿（NS）者：尿蛋白≥3.5g/d，病理检查为重度系膜增生性肾炎及局灶节段硬化，少数为毛细血管性肾炎(Lee氏Ⅳ-Ⅴ级) ，有专家认为轻者早期用激素治疗好，建议初始治疗需激素和细胞毒性药物联合治疗。激素使用原则为早期、足量、长疗程、减药慢。现认为服用强的松一个疗程（6个月），可减少尿蛋白（可*建议）。亦有主张使用双倍计量的雷公藤多甙片（每次40mg,一日三次）。若肾活检病理有肾小管管壁增厚或小管间质纤维化者在口服激素同时应联合使用ACEI/ARB。（有人提出ACEI和ARB不宜同时使用，因目前没有同时使用可以增加疗效的依据，有待进一步研究。）
3.伴有高血压者：高血压可加速肾功能恶化，控制高血压是长期治疗的基础。控制的靶目标为血压≤130/80mmHg，降压首选ACEI（如依那普利）或ARB（如科素亚）（很可*建议）。因为这两种药可以降低肾小球内压，减轻高滤过状态，改善肾小球基底膜通透性，减少尿蛋白，延缓肾功能损害，优于其它传统降压药物。另外，钙离子拮抗剂除降压外，可减少肾小球系膜细胞内细胞因子的有害作用。
4.伴有肾功不全者：临床常伴血尿及蛋白尿，亦可为肉眼血尿，血肌酐为133-250umol/l，肾活检表现为较多硬化病变，局灶节段硬化及较多间质改变。可予强的松（如有肝功能损害，改为甲基强的松龙）40mg/d，并在2年内减至10mg/d。可同时合用环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d至少两年，可明显保护肾功能降低尿蛋白。给与潘生丁75mg/d以及低剂量华法林治疗，维持凝血酶原活动度30%-50%（相当于INR1.3-1.5）可稳定肾功能。当IgAN进展至终末期肾功能衰竭，可以进行肾脏替代治疗，如腹膜透析，血液透析或肾脏移植。但有数据表明约1/5患者在肾移植后5年复发原发性IgA肾病，但移植肾复发IgA肾病其预后良好（经过抑制以后12年随访观察）。这种复发多发生在外周血IgA –IC水平持续增高的患者。通常有临床表现，如镜下血尿伴少量或中度蛋白尿，很少发生肉眼血尿。