2010-05-15年47岁的缪阿姨发现了蛋白尿2+，查血清白蛋白43.2g/L，肾功能肌酐74.9umol/L，24小时蛋白尿824-305-652.6mg之间，肾穿刺活检病理：局灶增生硬化性肾炎，阿姨有“高血压”病史7年，出院带药：安博维0.15mg+赖诺普利10mg（2倍的ARB+ACEI）。出院带药：安博维0.15mg+赖诺普利10mg（2倍的ARB+ACEI）。（下图）2010-5月肾穿刺病理报告：
局灶增生硬化性肾小球肾炎：29个肾小球，5个球性硬化，2个纤维性新月体（盘状体）形成，系膜增生局灶节段加重伴内皮细胞增生，肾小管间质萎缩15%。荧光均阴性。评估肾组织大体慢性硬化25%左右吧！
缪阿姨一直在外院诊治，蛋白尿长期2+或者3+，一直有口服ARB类药物，最近一年口服氯沙坦片50mg，每天一片。 最近一年发现了“糖尿病”。因为尿蛋白持续不缓解，2017-03-01转诊我院。
粗粗回顾这7年的历史，外院的门诊化验很少做微量蛋白尿的测定，近日的蛋白数量585.2-1155.4mg/L,24小时的尿蛋白定量达到了1604.5mg，缪阿姨偏胖又合并有“糖尿病”，ARB的使用量不足，阿姨本来就是“高血压”患者，于是先加量5倍的剂量（科素亚200mg+洛汀新10mg)。
2017-3-14阿姨出示了一张当地卫生院的肾功能肌酐化验值110umol/L(标准参考45-110)，这个可是情况不妙了。7年前2010-5月，当时的功能肌酐化验值74.9-65.3umol/L(标准参考45-104）。
肌酐升高超标准可是个不良信号，提示了肾小球组织硬化增加到了大概的66.6%，而7年前的肾活检肾脏病理上的硬化大概是25%，7年的硬化进展情况大概40%，年进展接近5-6%，如此下去，尿蛋白若是得不到控制，按照这个速度，不出5、6年即将发展到整体90％硬化的终末期尿毒症期了哟。Game-over！
我们得加把劲儿，逐月增加ARB的剂量，必要时加用“免疫抑制剂”治疗，限于当时的条件（刚跳槽建科）及阿姨的保守，未进行重复肾活检。再三叮嘱阿姨减肥控制体重。（下图）2017-3-3查得24小时的尿蛋白定量达到了1604.5mg。（我科刚接手时所检查）（下图）2017-3-3查得24小时的尿蛋白定量达到了1604.5mg。
（下图）从此开启积极治疗模式，ARB/ACEI逐步加量到9倍的量（科素亚300mg+洛汀新30mg），顺便的血压也明显得到了完美的控制110/70mmHg。在此之前的血压169/92-159/94mmHg是常态。
然而，一年下来，蛋白尿下降了一半却再也没有再下降的趋势，2018-3-18尿蛋白浓度910mg/L，彻底按奈不住了，亲，看样子，逼我们要上“免疫抑制剂了”。
于是从2018-3-21号开始加用“他克莫司1mg，每天二次，恬尔心30mg,每天二次（提高他克莫司的血药浓度）”的治疗，计划着先行观察3个月，若是尿蛋白举高不下的话，到时候再加每天1片的甲泼尼龙4mg。
不曾想阿姨太给力了，太给面子了，一个月后（2018-4-22）的蛋白尿已经直线下降，当然啰，这么个尿微量白蛋白尿数据181-108-72-56-74-84mg/L, 尿常规检查妥妥的“阴性”，真的很开心😃。
看来不必加激素（甲泼尼龙片）的治疗了。（下图）2928-10-06尿微量白蛋白84mg/L.(下图）2018-10-06尿常规中的尿蛋白这一项目服服贴贴的“阴性”。
小补充：尿潜血+，而尿中红细胞：1（参考0-17），正常数，故尿潜血是假性阳性。参考链接：（下图）生化检查中肾功能肌酐值106umol/L（参考53-106），这一年半来，病情好转平稳。（下图）9倍量的ARB/ACEI(氯沙坦300mg+洛汀新30mg),2018-3-21开始应用他克莫司每天早上晚上各1mg。病例分享心得体会：1. “IgA肾病”生来就不是一只好鸟，偷偷摸摸的一夜发现到“尿毒症”的肾病，病因大多数都是这个IgA。它是我国公民病致尿毒症晚期的头号敌人，特别是尿蛋白持续降不下来的那种，控制尿蛋白的定量至关重要，无论使用ARB/ACEI，还是免疫抑制剂，目标是控制蛋白定量。此例患者前面7年的治疗不是很积极，蛋白尿与高血压的情况都没控制好，出现了肾功能不全肌酐值得的升高，预计肾组织慢性纤维化年进展5%，这个数据非常不友好，必须引起高度警戒，及时调整治疗思路。 2. 血压的控制达标120/70mmhg，不仅可以阻断高血压本身引起的肾损害，也可以做到锦上添花，保护心脑血管，避免心脑卒中事件的发生。3. ARB/ACEI的剂量，衡量尿蛋白定量的多少来加减，剂量宜加大，顺便可以控制血压，肾功能不全的患友，往往合并难治性肾性高血压，ARB/ACEI的联合应用并非禁忌，反而血压降的妥妥当当的。虽然在此例患者身上9倍的剂量，尿蛋白的下降不算太好，但也是降下来了一半的数据。此例提醒我们肾脏病理上可能有一些免疫活动的发生，单独使用ARB/ACEI拿不下。 4. “他克莫司”隶属于“免疫抑制剂”的一种，不是激素（强的松、泼尼松等），所以不存在大家最害怕最担心的激素相关的并发症，在临床应用上，不联用激素可以起效控制肾炎的病例已经处处呈现，屡见不鲜，可以给我们患友一次机会，此例患友疗效显著，他克莫司C2浓度2-6之间即可。
若是单用疗效不显著，可以再加小剂量的激素（每天一片两片的甲泼尼龙片），我科治疗病例中有效率达百分之九十以上，激素的剂量极小量，药物副作用大幅降低，给我们不合适不宜使用激素治疗的患友带来了很大的福音。
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