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我国“2013年糖尿病防治指南”规定ACR的中国标准： 正常人：男<2.5mg/mmol(25mg/g)；女<3.5mg/mmol(35mg/g) 微量白蛋白尿期：男2.5--30mg/mmol（25--300mg/g）；女3.5--30mg/mmol(35--300mg/g) 大量白蛋白尿：男女一样，>30mg/mmol(300mg/g) 美国仍采用ACR男女统一的诊断切点：30mg/g。而国内很多专家学者也“愿意”采用美国一刀切的“切点”，更容易记忆。 当您的尿白蛋白异常了，一定还要动态观察。就是要在一段时间内观察它进展的速度。如果进展较快，很快进入到大量蛋白尿期甚至肾病综合征阶段，常常提示就不一定是单纯的“糖尿病肾病”啦，建议到肾病科去诊治，可能会被推荐进行肾脏穿刺来诊断。 尿蛋白异常是所有肾脏病变最重要的标志之一。 姑且不论您的尿蛋白异常是不是“糖尿病肾脏”引起，先从大方面讨论一下慢性肾脏疾病的危险因素。 如上图，终末期肾病（ESRD）就不讨论了。说说其他。 1、易感因素：即是对肾脏损害的易感性。是易感性，从后面的“实例”也可以看出，都不是人为可以干预的：老年，肾脏病家族史、低出生体重，民族，低收入-----也可以不用更在意。这部分内容只能提示，有慢性肾脏疾病家族史的老糖更应该注意。 2、开始因素：直接引起肾脏损害的因素。在后面的“实例”中，糖尿病和高血压是慢性肾脏疾病发生和发展的最主要的因素。有数据统计，糖尿病肾病已经成为导致终末期肾病最主要的病因，超过其他因素的总和。 自身免疫疾病，主要包括人们眼中的“肾小球肾炎”，以及不太常见的“狼疮肾”等。近年来此方面的病种有增多趋势。 感染性疾病，尤其是急慢性肾盂肾炎、尿路感染，包括泌尿系结核等等； 尿路结石，尤其是有“肾积水”的梗阻情况，会降低“有效滤过压”，肾小球滤过率降低。严重者可以出现急性肾衰竭。 药物毒性，经典的是氨基甙类抗生素。 肾囊肿。近期我已经见到有3个患者是因为肾囊肿导致“尿毒症”的患者了。所以，有必要提醒有肾囊肿的病人，要定期B超检查。 3、进展因素：加重肾脏进展的因素中，除了血压和控制不佳的血糖以外，大量蛋白尿是非常重要的因素。有证据证明，尿蛋白越多，肾脏进展越快。此时，尿蛋白由肾脏受损的结果转变成了加重肾脏继续进展的原因。除此以外，还有吸烟因素（如果您的肾脏已经有问题了，还害怕得很，那就把烟戒了吧！） 如果您的尿微量白蛋白检查已经超标，并且就考虑是糖尿病肾病，应该怎么做呢？ 听陈大夫给您慢慢讲： 一、保持血糖良好：糖化血红蛋白最好达到或接近正常，同时尽量避免低血糖，减少 血糖的波动。有研究证实，经常低血糖或血糖的巨大波动比持续的高血糖对肾脏更不利。在考虑降糖药物对肾脏的影响方面，更多考虑的是药物的代谢，要避免药物蓄积增加低血糖（不管口服药还是胰岛素）风险。 对于微量白蛋白尿期的糖肾，积极的控糖是可以逆转的。 二、饮食问题： 低蛋白饮食：低蛋白饮食可以有效减少尿蛋白，但在肾脏损害的不同阶段有不同的要求。一般在出现大量蛋白尿就应该减少蛋白质入量，一般推荐为0.8g/kg.d；而从GFR下降开始，就推荐为0.6g/kg.d，并同时补充复方a-酮酸，并注意补充各种维生素及叶酸、钙、铁。（不明白计算的话，去看看我关于饮食计算的内容）。 在尿微量白蛋白尿期，虽然没有说要限制蛋白质的量，但是至少不要过多。正常成人，一天蛋白质的供应量应该是.08--1.2g/kg.d。很多尿白蛋白超标的人，每日的蛋白质摄入都是超量的。要把这个超的量去掉！ 随着蛋白质的限制，就更加关注蛋白质的品种啦。一般建议是：优质低蛋白饮食。所谓的“优质蛋白”，大家也可以参考我以前的文章。 还要纠正营养不良：这在终末期肾病阶段更加重要。因为蛋白质的摄入限制和大量蛋白排除，以及身体诸多代谢的异常，近1/3的人会有营养不良。这需要由营养师多方面评估。 纠正贫血：肾性贫血常常发生在肾病晚期，需要注射“促红细胞生成素”。 三、控制高血压：高血压是糖尿病肾病的起病与加重的重要因素。所以，积极的控制血压非常重要。 血压控制的目标也更加严格： 24h尿蛋白>1g，血压应<125/75mmHg; 24h尿蛋白在0.25--1g，血压应<130/80mmHg； 降低收缩压比舒张压更重要。 和降低血糖波动一样，血压的控制也应该尽量稳定。 糖尿病合并高血压出现尿蛋白时，首选的降压药物是ACEI、ARB类。此类药物能纠正糖尿病肾病早期异常的肾小球血流动力学（高灌注、高滤过），从而减少尿蛋白。有报道，此类药物可以降低糖尿病肾病患者尿蛋白的40%。 ACEI类就是“**普利”；ARB类就是“**沙坦”。 使用这类药物，要注意高血钾和升高血肌酐的弊病。2型糖尿病多成年发病，合并动脉硬化，存在肾动脉硬化导致狭窄的可能性会加大，所以，要关注血肌酐和血钾的变化。一般血肌酐大于265umol/L时，此类药物就不在使用了。 更安全、可以肾病全程使用的是钙拮抗剂（**地平）。 当然，用药还是听医生的建议。 大家再看看血压控制目标，即使没有达到“高血压”的水准，只要不是低血压，也可以小剂量应用ACEI、ARB这一类具有改善肾脏血流动力学的药物，来治疗微量白蛋白尿期的早期肾损害。 四、调脂治疗：使用他汀类调脂药，处理改善血脂谱外，还有多种途径对肾脏有保护作用。 五、改善肾脏血流动力学的药物：临床上常用的药物有前列腺素E（凯时）、羟苯磺酸钙、胰激肽原酶肠溶片。 六、中药制剂：研究最多的有冬虫夏草制剂（百令胶囊、金水宝）、大黄制剂，还有丹参注射液、黄芪注射液等。 七、大便通畅。我一直把通大便当做防治糖尿病肾病的重要措施，如果有便秘，必须纠正。 八、不必要的药物。 九、尽量避免感冒或过度劳累。 十、如果肥胖就减肥；如果尿酸高，要重视；如果有严重的打鼾甚至呼吸睡眠暂停，都要积极的干预。 戒烟限酒！ 糖尿病病友出现尿微量白蛋白尿，可以继续在内分泌科积极的诊治，因为降糖更为专业；而当出现尿蛋白增速很快，或GFR下降，则常常需要肾病专科医生的参与啦。 您应该知道的，定期筛查！ 尤其是合并高血压的老、胖、糖（病程长、年龄大、体重高、血糖管理差）。 |
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