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1、大柴胡汤治疗肿瘤未手术患者便秘 患者， 女， 54岁， 2013年8月23日初诊， 就诊时胰腺癌确诊不到1个月， 因腹部增强CT见肿瘤大小约7.0 cm×4.2 cm， 腹腔干动脉、 肝总动脉、 脾动脉及胃十二指肠包绕其中， 故无法行手术切除。 时症见剑突下、 左下腹痛， 乏力纳差， 眠欠安， 小腹胀， 大便秘结，3～4日一行。 舌红， 苔白， 脉浮缓。 四诊合参， 辨证属肝气郁结、 毒邪内蕴证。 予大柴胡汤加减， 方药组成： 柴胡10 g， 大黄10 g， 枳实10 g， 白芍10 g， 赤芍10 g， 法半夏15 g，黄芩10 g， 炙甘草6 g， 半枝莲15 g， 草河车15 g， 白花蛇舌草30 g， 夏枯草10 g， 茯苓10 g， 川楝子15 g， 延胡索15 g， 何首乌藤30 g。 1剂/d， 水煎服。 持续服用半月后腹痛较前缓解， 大便日一行， 酌加白术10 g， 黄芪15 g， 健脾补中。 后排便规律，1次/d， 质软成形， 睡眠改善。 仍以上方调理善后。 按）： 大柴胡汤为发表攻里、 和解少阳、 通下里实之剂，“伤寒发热， 汗出不解， 心中痞硬， 呕吐而下利者， 大柴胡汤主之。 ” 许多消化系肿瘤患者在未行手术治疗时易出现心下痞满、 食后腹胀、 大便秘结等症状， 均为肿瘤毒邪炽盛， 壅阻气机所致。 本例肿瘤患者正气未虚， 癌毒毒邪较重， 聚而成形，阻塞气机而致其运行不畅， 出现剑突下痞硬， 大便不畅， 故以大柴胡汤为基础发表攻里、 通下里实， 加以草河车、 白花蛇舌草抗癌解毒之剂， 配合延胡索、 川楝子行气止痛， 后期加入益 气健脾之品增强机体免疫力。 周仲瑛教授曾指出恶性肿瘤的病机主要为湿、 痰、热、 瘀、 毒诸邪交结， 耗损正 气， 尤其是中晚期癌症多为虚实杂夹， 临床上难以用一证一方概括， 故多以复法大方应之。 针对主要证候， 或消瘤抗癌，或减毒增效， 或缓解主症， 或姑息支持。 郁仁存教授认为 “内虚” 是疾病发生的关键， 如果正气充实， 外在致病因素就无法侵入体内导致疾病的发生， 如果正气虚弱无法驱邪外出， 使邪气留于机体内， 影响脏腑经络气血津液等的正常功能， 使机体内环境发生改变， 从而导致疾病的发生。 而脾胃为后天之本， 气血生化之源， 在五脏之中， 脾胃功能尤为重要， 对其他四脏起滋养作用， 春夏秋冬四季皆赖土气之滋养。 故在抗癌抑瘤同时应辅以健脾益气， 复增黄芪、 白术即为此意。 2、麻黄附子细辛汤合济生肾气丸治疗肿瘤患者腹水 患者， 男， 82岁， 胰腺癌。2013年11月12日初诊。 就诊时腹 部CT符合胰腺癌表现， 上腹部血管受侵。CT见肝肾间隙探及深约7.6 cm液性暗区， 脾肾间隙探及深约5.6 cm液性暗区， 报大量腹水。 腹围108 cm。 时症见乏力， 畏寒， 食欲尚可， 进食量少， 上腹隐痛， 偶有腰背部放射痛， 腹部胀满， 食后及下午加重， 眠可， 小便调， 大便日1行。 舌暗红有裂纹， 少苔少津， 脉沉 细。 四诊合参， 辨证属脾肾阳虚、 瘀毒水饮互结证。 予麻黄附子细辛汤合济生肾气丸加减， 方药组成： 炙麻黄10 g， 黑附片30 g， 细辛6 g， 生地黄24 g， 山茱萸12 g， 山药10 g， 牡丹皮9 g， 泽泻9 g， 茯苓9 g， 肉桂10 g， 怀牛膝10 g， 车前草15 g， 赤芍10 g， 葶苈子30 g， 大枣6枚， 干姜皮10 g， 水红花子10 g， 冬瓜皮30 g。 1剂/d， 水煎服， 持续服用1月， 腹胀较前减轻。 复查腹部CT： 脾肾间隙及肝肾间隙液性暗区均较前降低约5 cm， 腹水量较前明显减少，腹围为90 cm，续用上方。 按）： 麻黄附子细辛汤为温经解表之剂，“太阳证发热， 脉当浮， 今反沉； 少阴证脉沉， 当无热， 故曰反也。 热为邪在表，当汗， 脉沉属阴， 又当温， 故以附子细辛汤温少阴之经， 以麻黄散太阳之寒而发汗， 以细辛温肾经表药， 联属其间， 是汗剂之重者。 ”临床上晚期消化系统肿瘤患者有大量腹腔积液者不在少数。 究其缘由， 为肿瘤毒邪内蕴日久， 耗伤先后天之精气， 脾肾受损； 脾主运化， 脾气亏虚， 运化水湿功能受损， 出现身重肤肿等水湿浸渍等症。 肾主水， 在调节体内水液平衡方面起极为重要的作用， 体内水液的潴留、 分布与排泄， 主要靠肾气的 “开” 和 “阖” 。 肾气亏虚， 导滞水湿内停， 形成鼓胀。 该患者水饮内停， 脘腹胀满， 腹大如鼓， 符合太阳膀胱蓄水证，而其舌暗红有裂纹， 少苔少津， 脉沉细， 观其舌脉又属于少阴之里寒证， 四诊合参符合麻黄附子细辛汤证， 故以此方为基础， 应用汗法， 温经解表， 发汗利尿， 缓解腹胀。 患者虽以水肿腹胀为主要表现， 但究其根本， 仍为肿瘤进展耗伤先后天所致， 所以遵从治病求本这一中医临证治疗准则， 在麻黄附子细辛汤的基础上加济生肾气丸温补肾阳、 利水消肿。 济生肾气丸由金匮肾气丸化裁而来， 二者均有温补肾阳之功效。 但临床遣方时， 金匮肾气丸偏重补肾助阳， 用于肾阳不足证， 济生肾气丸在金匮肾气丸的基础上增加了牛膝、 车前子， 从而增强了利水消肿的作用， 对于肾阳不足、 水湿内停所致的肾虚水肿、 小便不利诸症更为适宜。 再予车前草、 葶苈子、 水红花子、 冬瓜皮等利水化湿之品， 使水道通利， 正气得充， 腹胀缓解。 3、桃核承气汤治疗肠癌患者不完全肠梗阻 患者， 女， 42岁， 结肠癌。 2013年11月12日初诊。 就诊时结肠癌根治术后， 术后病理乙状结肠中分化腺癌， 接受XeLox方案5周期、 希罗达单药1周期化疗后， 为求全面复查前来就诊。入院时症见乏力， 双四肢末端麻木， 大便2日一行， 色黄质干，小便调， 夜寐多梦。 入院1周后因进食冷奶酪后出现中上腹绞痛剧烈， 腹部胀满， 无排气排便， 强迫卧位， 呕吐， 呕吐物为胃内容物， 予急查立卧位腹平片见不完全肠梗阻表现。 舌暗苔薄白， 脉沉细， 辨证为肠道湿热、 瘀毒内阻证。 西医予补液抑酸治疗， 中药予桃核承气汤加减， 方药组成： 桃仁10 g， 大黄 12 g， 桂枝6 g， 芒硝6 g， 甘草6 g， 藤梨根15 g， 土茯苓15 g， 鸡血藤30 g， 赤芍10 g， 半枝莲15 g， 法半夏15 g， 川芎10 g， 炒白术10 g， 北柴胡10 g。 1剂/d， 水煎服， 持续服用4 d， 出现排气排少量细便， 基本无腹痛症状， 腹胀较前也有明显好转， 未再出现呕吐现象。 复查立卧位腹平片见不完全肠梗阻较前缓解。 按）： 桃核承气汤为泄热逐瘀之剂，“太阳病不解， 热结膀胱， 其人如狂， 血自下， 下者愈。 外解已， 但少腹集结者， 乃可攻下， 宜桃核承气汤。 ” 临床上肠癌患者术后常出现完全或不完全肠梗阻， 属中医下焦蓄血证， 为伤寒外证不解， 热结下焦所致。 肿瘤术后耗气伤津， 小肠受盛化物和大肠传导功能受损， 气机运行不畅， 肠蠕动乏力， 故而出现梗阻。 此患者中年女性， 因过食生冷， 诱发不完全肠梗阻。 症见腹痛剧烈， 其人如狂， 且舌脉可见热毒、 瘀血内阻， 以桃核承气汤， 逐内瘀泄内热， 从根源上缓解腹痛， 改善梗阻症状。 急则治标， 缓则治本是中医的一个重要治疗法则， 肿瘤患者临证施治时尤其特殊之处， 即为面对急症患者时主要以及时缓解其因肿瘤引发的并发症为主， 但也不应忽视对肿瘤的抑制， 因为肿瘤并发症之 “标” 给患者带来的痛苦实质根结于肿瘤进展之 “本” ，所以应当标本兼顾， 才能从长远角度缓解患者的痛苦， 延长患者生存期。 故辅以藤梨根、 土茯苓、 鸡血藤抗癌解毒， 予赤芍、 川芎行血通经， 半枝莲、 法半夏清热解毒、 消肿止痛。 在治肠梗阻之标的同时， 不忘兼顾抗肿瘤之本。 桃核承气汤是治疗热结下焦、 高热出血等急危重症的良方， 故而凡因瘀、 热、火、 实所致之证， 可分清主次， 辨证论治， 随证予桃核承气汤加减用药。 临床在肿瘤患者并发症的治疗上应用经方时多常随证而施， 急则治标， 缓则治本， 但更多是标本兼顾。 肿瘤患者多有其自身体质特点， 体内常毒邪炽盛， 或是仍有余毒。 故此时多辨病与辨证相结合治疗， 常辅以抗癌解毒中药， 再进行六经辨证， 随证施药， 改善其癌因性并发症。 有时甚至可以达到如汤沃雪、 立竿见影的效果， 故而其在处理肿瘤临床症状方面日益受到医者的肯定和重视。 |
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