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病例导读 患者，女，64岁 腹痛、脓血便半年 门诊要求：结肠气钡双对比造影检查 结肠解剖生理概要 结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，下接直肠。升结肠与横结肠的交界处称为肝曲，横结肠与降结肠的交界处成为脾曲。 右半结肠的血液由肠系膜上动脉供应，左半结肠的血液由肠系膜下动脉供应，静脉与动脉相似，分别由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉而汇合入门静脉。 结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖，无机盐，部分胆汁，储存、排泄粪便，同时结肠可分泌碱性黏液，以润滑黏膜。 结肠解剖
结肠癌大体分型 溃疡型（占50%以上，易出血，分化低，转移早） 肿块型（菜花型，浸润少、预后好） 浸润狭窄型（硬癌，分化低，转移早，常发生梗阻） 组织学分类 腺癌
腺鳞癌 肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，分化较低，主要见于直肠下段和肛管。 结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或以上的组织类型，且分化程度可以不一致。 转移扩散途径 直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移 卵巢转移 结、直肠癌微转移 临床表现 五大症状 肠刺激症状和排便习惯改变 便血 肠梗阻 腹部肿块 贫血、消廋、发热、乏力等全身中毒症状 体征 局部：肿块 （指检、肠镜、腹部触诊） 全身：贫血 锁骨上淋巴结肿大 右半结肠癌 右半结肠的肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌多为溃疡型或突向肠腔的菜花样癌，较少有环状狭窄，故不常发生肠梗阻。但是这些癌肿常破溃出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此，右半结肠癌的症状依次以腹部肿块、腹痛不适及贫血消瘦最为多见。 左半结肠癌 左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收而变得干硬。左半结肠癌多 数为浸润型，常引起环状狭窄，因此临 床表现多以粪便带血、梗阻腹痛及排便 困难为主。 直肠癌 直肠癌可引起直肠刺激症状，致便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感和里急后重、排便不尽感等，晚期有腹痛；直肠癌导致肠腔狭窄，引起大便变细，严重时可致肠梗阻。癌肿破溃感染可使大便表面带血或粘液。因此直肠癌的症状依次以便血、便频、便细和粘液便为主。 影像学表现 1.X线表现 (1)早期结肠癌 以隆起型多见。典型的表现为扁平、无蒂的类圆形隆起病灶，其基底部可见到回缩和结肠腔壁线的缺损或不规则。 (2)进展期结肠癌 1）粘膜皱襞破坏 病变区正常粘膜皱襞破坏消失，结肠轮廓不规则,结肠袋消失。 2）充盈缺损 多为向腔内生长，边缘不规则的充盈缺损。可发生在肠壁一侧，该处肠壁僵硬，结肠袋消失。肿瘤较大时可阻塞腑管。盲肠部腺癌常表现为圆形或椭圆形充盈缺损，常合并肠套叠。 3）环形狭窄 浸润型结肠癌常围绕结肠壁浸润性生长，形成环形狭窄。狭窄段腔壁线破坏，其内无正常的粘膜纹和无名沟，与正常肠段分界清楚，肿瘤继续进展可使病变区肠管完全闭塞，钡灌肠时只能显示肿瘤下界。 4）龛影 形状不规则，较大，边缘不整齐，可有多个尖角，龛影周围有不规则的环堤。肠壁僵硬，结肠袋消失。 (3)多发结肠癌 多发结肠癌并不少见，约占全部结肠癌的10％左右。多发癌的X线表现和单发结肠癌相似，但呈现多个病灶。以不规则肠臂狭窄和息肉状隆起多见。 2.CT表现 直肠癌因位置固定，CT检查应用较广泛，尤其是对决定能否手术及选 择合适的手术方案起重要作用。 3.MRI表现 MRI对显示直肠癌比较理想。诊断主要是根据直肠壁的形态，厚度异常、腔内软组织肿块影。Tl加权扫描对肿瘤显示较好。
鉴别诊断 1．结肠良性肿物病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 2、结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。 3．其它 结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。
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