主诉 病史患者，女，67岁， 因“多饮多尿多食25年，加重4月”入院。 现病史:患者缘25年前因体检发现血糖高，当时无明显口干多饮，无视物模糊，无四肢静息痛及肢体末梢感觉障碍等不适，当地医院诊断“2型糖尿病”。长期使用“阿卡波糖”降糖，后血糖控制欠佳，加用“二甲双胍、诺和龙”。2016年5月当地医院住院行“短效胰岛素12单位 三餐前 皮下注射”，血糖可波动在10mmol/L以上，出院后规律服用“二甲双胍500mg tid、阿卡波糖50mg tid”，近期加用“西格列汀”血糖控制差，空腹在12mmol/L以上，餐后可达18-28mmol/L，伴口干、多饮、多尿、多食，遂至我院门诊就诊，拟“2型糖尿病伴并发症”收入我科。体重近2年来逐渐下降10kg。 既往史：既往高血压病25年，血压最高达220/130mmHg，平素规律服用“施慧达、拜新同、倍他乐克”，血压波动于140-150/60-80mmHg。胃息肉（已钳）、胃溃疡病史。时有胸闷，2015年我院心病科行冠脉造影，提示冠脉正常。 家族史：3个姨妈，1个舅舅，2个弟弟均糖尿病。家族多人高血压病史。 查体 辅查查体：身高 163cm，体重67kg，BMI25.2kg/m2，腰围94cm。心肺腹未见明显异常。 辅助检查：尿常规：葡萄糖(GLU): 1 ，白细胞(LEU): -。血脂：甘油三脂:TG 4.38mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:LDL 2.53mmol/L，总胆固醇:CHOL 4.78mmol/L。血常规、肝功、肾功、电解质、甲功七项未见异常。 空腹 C-肽:C-peptide 4.97ng/ml，餐后2小时 C-肽:2h-CpS 7.33ng/ml。空腹血糖:FastingGlucose 19.69mmol/l，餐后2小时血糖:2h-GLU 28.82mmol/L。糖化血红蛋白比值:HbA1C% 10.50%。 胃镜：隆起糜烂型胃炎，食管扁平隆起，棘皮样增生？（已基本钳除）。肝胆B超：中-重度脂肪肝。 泌尿系B超：肾小结石。心脏彩超: 左房稍大，室间隔增厚，左室弛张功能减低，支持高血压性心脏改变。主动脉瓣轻度返流。静息状态室壁运动尚可。左室收缩功能尚可。甲状腺彩超: 双侧甲状腺内多发结节，考虑结节性甲状腺肿并部分囊性变可能，建议随访复查。颈动脉彩超：颈动脉硬化并多发斑块。全身骨密度：全身骨密度测量值较正常中线值低0.7个标准差，全身正常骨矿含量；全身脂肪含量占体重的35.1%，轻度肥胖。眼科会诊提示：糖尿病视网膜病变I期。 诊断 处理诊断：1.2型糖尿病伴并发症 周围血管病变 视网膜病变I期 2.高血压病3级 很高危组 3.中-重度脂肪肝 4.糜烂性胃炎 治疗：予胰岛素泵控制血糖，血糖仍较高。后加用二甲双胍1000mg bid，血糖好转，安博诺降压，阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳斑及改善循环、营养神经。 随访 讨论讨论：患者血糖高，既往使用“二甲双胍500mg tid、阿卡波糖50mg tid，西格列汀100mg qd”，空腹血糖大于12mmol/L，餐后基本在25mmol/L。入院后，平均每天胰岛素用量达65-70单位，血糖基本在15-25之间。C肽提示胰岛素抵抗明显，加用二甲双胍后，血糖较前好转，但仍未达标。且患者偏胖，不适合使用胰岛素，后续治疗方案如何选择？ |
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