（病例由同济大学附属东方医院内分泌科 李栩医生提供）
年龄偏大，病程较长，基础疾病较多。同时患者文化水平高，对自身血糖控制要求严格，对生活质量要求高。患者基本信息：刘老师，男，61岁。 主诉：发现血糖升高20余年，消瘦3月。 患者20年2型糖尿病（T2DM）病史，18年前予以二甲双胍0.85g一日两次（BID）联合阿卡波糖50mg一日三次（TID）口服降糖治疗，空腹血糖波动于6-7mmol/L，餐后2小时血糖波动于8-9mmol/L，定期检查糖化血红蛋白（HbA1c）波动于6.5%左右。3月前因“不稳定性心绞痛”于心内科行经皮冠状动脉介入术（PCI），右冠状动脉植入支架一枚，术后降糖方案调整为二甲双胍0.85g一日一次（QD）联合卡格列净0.10g QD口服，空腹血糖波动于9-10mmol/L，伴体重减轻3-4kg，查HbA1c8.3%，尿糖4+，尿酮体2+，遂入院进一步诊治。高血压病10年，最高血压190/100mmHg，曾服用福辛普利钠片5mg QD，已停药2年，血压波动于120/85mmHg左右。甲状腺乳头状癌手术史9年，现左甲状腺素片50μg QD口服，监测甲状腺功能正常。▎诊断 （1）评价该患者的主要特点，包括患者的病情特点和他的个人生活特点： · 老年男性，性格特点：谨慎、仔细；爱好：旅游、摄影，对生活品质要求较高。· 无糖尿病家族史，40岁起病，糖尿病病程20年，无糖尿病酮症酸中毒（DKA）病史。· 自我管理较好，能坚持饮食、运动、血糖自我监测。· BMI正常范围，但本人因近期体重减轻较多，希望体重能有所增加至既往水平。· 长期血糖控制达标，近3月调换降糖方案后血糖增高，目前HbA1c8.3%。（2）根据患者的具体情况，制定个体化治疗目标： · 降糖药物选择：西格列汀0.1g QD，阿卡波糖50mg TID，甘精胰岛素4U睡前皮下注射。（3）与患者一起探讨治疗方案： 患者对于血糖控制要求比较高，并且希望方案灵活简便，不希望体重的继续下降。（4）治疗方案的设定： 阶段1： 西格列汀0.1g QD，阿卡波糖50mg TID，甘精胰岛素4U睡前皮下注射，血糖谱如下：
阶段2： 西格列汀0.1g QD，二甲双胍0.85g BID，阿卡波糖50mg BID，甘精胰岛素4U睡前皮下注射。阶段3： 西格列汀0.1g QD，二甲双胍0.85g BID，阿卡波糖50mg QD随早餐，甘精胰岛素6U睡前皮下注射。
阶段4： 患者对早餐后血糖不达标略有焦虑和担忧情绪，再次评估血糖水平后，将甘精胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素早8U（按照基础胰岛素部分等量转换），联合西格列汀0.1g QD，二甲双胍0.85g BID，动态血糖显示早餐后高峰得到有效控制。
根据患者血糖早餐后偏高的特点，告知患者重点监测空腹和早餐后2小时的血糖。患者使用德谷门冬双胰岛素+口服降糖药方案后的自我血糖监测（SMBG）结果如下：
图 患者空腹及早餐后2小时血糖监测结果 阶段5： 重新评估治疗方案的有效性和调整降糖方案及目标，进入新循环，并进行3-6月随访。结合患者既往史与家族史，需考虑长期降糖方案的心血管保护作用。采用胰岛素治疗后，患者体重有所增加，但应进一步优化方案避免体重继续增加，因此再次与患者商讨钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）类药物的使用，患者接受降糖方案如下：调整后，患者自我血糖监测水平与之前相仿，体重稳定于69kg，3个月后复查HbA1c6.9%，动态血糖监测结果如下：
图 患者动态血糖监测结果
由于患者早餐以传统饮食为主，碳水化合物含量偏高，进一步沟通过后建议患者调整饮食结构，减少碳水化合物摄入，适当增加蔬菜和蛋白质比例，若进食白粥类食物，则临时加服一片阿卡波糖。患者实践该方案后，监测早餐后2小时血糖基本维持在7-9.6mmol/L。
糖尿病20年，伴冠心病且PCI术后的刘老师，又可以继续追求诗与远方了。患者40岁起病，有20年T2DM病史，发病年龄较早，自律性高，虽然身为摄影师常常外出，生活不规律，但长期以来血糖控制严格且达标，不过由于近期出现不稳定心绞痛入院，PCI术后调整了降糖方案。可是调换降糖方案后却出现血糖增高，血糖波动增大，HbA1c达到8.3%，且伴有体重下降，有糖尿病大血管病变的临床证据。所以降糖治疗的重点在于，降糖同时防控糖尿病心脑血管并发症，同时患者希望治疗方案较为方便灵活，且不希望体重继续下降，拒绝使用具有心血管保护功能的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和SGLT-2i。因此，治疗方案的选择需综合考虑患者病程、血糖波动特点、并发症情况、生活习惯等多种因素。由于患者病程长，有糖尿病家族史，胰岛功能受损，胰岛素分泌不足，因此外源性补充胰岛素是必要的。最开始选择了一天一针基础胰岛素联合阿卡波糖和西格列汀，但经血糖监测发现患者餐后血糖不达标，尤其是早餐后血糖，因此添加了二甲双胍继续治疗，餐后血糖控制有所改善但仍不甚理想，尤其是当患者需外出采风，饮食不规律时，仍有餐后血糖波动大的问题，对此患者表达了焦虑和担忧，希望血糖控制情况更好一些。于是再次评估患者血糖水平后，将甘精胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素，于早餐前注射，在控制空腹血糖的基础上加强了餐后血糖控制，此后动态血糖监测显示早餐后高峰得到有效控制。在对长期治疗方案进行优化时，考虑到患者冠心病、PCI等病史，再次对患者阐述了SGLT-2i类药物的心血管获益以及降糖疗效后，降糖方案最终调整为，德谷门冬双胰岛素+二甲双胍+恩格列净。调整治疗方案后，患者体重稳定于69kg，3个月后复查HbA1c6.9%。在改变早餐饮食结构后，患者监测的早餐后2小时血糖基本波动在7-9.6mmol/L，且无低血糖事件发生。
患者具有年龄大、病程长、用药时间长、胰岛功能相对差、就诊时血糖控制不佳且波动较大，具有大血管并发症、对自身要求严格的特点，患者希望血糖平稳达标。因此开始选择了甘精胰岛素联合口服药进行治疗，但餐后血糖波动仍不能很好地控制。通过改用德谷门冬双胰岛素，就解决了这一难题。而最终的治疗方案既能让患者血糖得到有效控制，也能保护心血管，又满足了患者对于生活质量的高要求，且没有低血糖发生，这样患者的满意度很高，我们作为医生也是非常欣慰。请您和大家分享一下，在德谷门冬双胰岛素的实际应用中的一些经验？ 德谷门冬双胰岛素是全新的一种胰岛素制剂，与各种传统胰岛素剂型都不相同，是由长效的德谷胰岛素和速效的门冬胰岛素组成，两种制剂分开作用，互不干扰[1]，使用时剂量是“绝对的”，因此可以直接根据空腹、餐后血糖波动情况调整胰岛素用量，进行有针对性的治疗，不用担心滞后的低血糖。此外，它的速效胰岛素起效快而长效胰岛素作用持久平稳，因此使用起来也较为灵活，主餐餐前给药即可[2]，既能够平稳餐后血糖，对全天的基础血糖也有很好的控制。最重要的一点，与传统胰岛素治疗方案相比，德谷门冬双胰岛素可以更好地促进血糖达标而不增加低血糖风险[2]，而低血糖是导致患者死亡的重要因素。因此无论是对于糖尿病患者还是内分泌科的医生，这都是我们乐意看到的。
该病例中，患者年龄大、病程长、用药时间长、胰岛功能相对差、就诊时血糖控制不佳且波动较大，尤其餐后血糖，同时具有大血管并发症。患者对自身要求严格，对生活质量要求高，因此希望血糖平稳达标，且方案灵活简便。另外由于患者使用先前的降糖方案时体重有所降低，不愿自己体型过瘦，在治疗方案的选择上，也需考虑这一点。综合多方面因素，在几次调整后，终于确定了德谷门冬双胰岛素+二甲双胍+恩格列净的治疗方案，既能助患者兼顾空腹、餐后血糖的控制，又能保护心血管，每天仅注射一针也满足了患者对于生活质量的高要求，且没有低血糖发生，患者十分满意。[1] Havelund, et al. Pharm Res. 2015;32:2250–8. [2] Mehta R, et al. Diabetes Obes Metab. 2020;22(11):1961-1975. “此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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