神经病理性疼痛分级系统更新

【据《Pain》2016 年 8 月报道】题：神经病理性疼痛：便于研究和临床实践的分级系统更新（作者 Nanna B. Finnerup等）

1994 年，IASP 将神经病理性疼痛定义为“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛”。2008 年，IASP 神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）将该定义更新为“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”。时至今日，新定义已得到了广泛认可，但与之相反，2008 年所提出的分级系统，即疑似（possible）、可能（probable）和明确（definite）的神经病理性疼痛，应用并不广泛。

2015 年为神经病理性疼痛年，NeuPSIG 为此专门成立了委员会评估分级系统在发布 7年之后的应用情况，评价其用处及局限性并根据需要更新该分级系统，以提高其在临床和研究领域中的应用。

2008 年分级系统的应用情况及其局限性

截至 2015 年 2 月，Scopus数据库中有608 篇文章引用了 NeuPSIG 在 2008 年有关神经病理性疼痛定义及分级系统的文献，其中 414 篇文章引用了神经病理性疼痛的定义。引用文献的220 个临床研究中，56 个研究使用了分级系统。使用分级系统的百分比从2009 年的 5% 提高到2014 年的 30%。

广泛应用分级系统的障碍包括（1）有关确诊试验相对重要性（relative significance of confirmatorytests）的疑问；（2）筛查工具的作用；（3）对于“符合神经解剖学的疼痛分布”的不确定性。

分级系统更新

基于目前分级系统的局限性，NeuPSIG 专门委员会对分级标准的顺序提出一些变动（图 1.）并提出一个研究日程以进一步评估现有分级系统的不足之处。

如果患者的病史提示疼痛可能与神经系统病变或疾病有关且没有其他病因如炎症或非神经组织损伤，应根据分级系统对患者进行评估。在此阶段，应将对疼痛的描述、存在非痛性感觉症状以及任何加重或缓解因素纳入考虑。疼痛描述，如烧灼感或热痛、电击或射痛、刺痛或针刺痛、由轻触或冷刺激所诱发的疼痛以及非痛性感觉如麻木和麻刺感，均具有提示性，但并不能确诊神经病理性疼痛。但同时存在多项描述则具有高度鉴别诊断价值，已有一些筛查工具（问卷）用来识别那些可能患有神经病理性疼痛的患者，提醒临床医师做进一步的评估（尽管这些筛查工具并不能单独确认神经病理性疼痛）。这些筛查工具包括但不限于 LANSS，神经病理性疼痛问卷、Douleur Neuropathiqueen 4 questions、the painDETECT和 ID-Pain.。

需满足两个标准才能诊断“疑似”神经病理性疼痛，即相关神经系统病变或疾病的病史和符合神经解剖学的疼痛分布。 

可能的神经病理性疼痛

更进一步的诊断需要从临床检查中获得支持证据。检查应能适当确认阴性感觉体征的存在，如与躯体感觉神经系统病变或疾病相符的一个或多个感觉形态的部分或全部缺失（如轻触、冷温刺激，表 1 和表 2 ）。

明确的神经病理性疼痛

作出此诊断需要客观的诊断性检测确认躯体感觉神经系统的病变或疾病。此类诊断性检测包括 CT、MRI 或其他影像学检查以确认存在脑卒中、多发性硬化、脊髓损伤或神经病变；皮肤活检表明皮内神经纤维密度降低，神经生理学检测如神经传导速度测定，热和激光诱发电位，神经兴奋性检查，R1 瞬目反射表明神经功能受损，显微神经检查显示有异常伤害性感受器活动的证据以及基因检测证实遗传性神经病理性疼痛疾病如遗传性红斑性肢痛症。需要注意的是，此诊断并没有完全排除其他疾病状况的可能性，如组织炎症可能完全或部分解释该疼痛，因此需要考虑是否存在引起患者疼痛的其他病因。

总结

与2008 年出版的分级系统比较，该系统：

（1）改变了分级标准的顺序以更好反映临床实践；

（2）对所用名词进行了注释使其更为清楚明了；

（3）认识到筛查工具（问卷）在神经病理性疼痛评估中的作用；

（4）强调达到最后一个诊断“明确的神经病理性疼痛”意味着临床上存在某种躯体感觉神经系统病变或疾病可解释该疼痛，但正如在神经病学上常见的，这并没有建立因果关系（即仍存在其他可能的病因如糖尿病性溃疡）。

通过对2008 年分级系统进行修订，希望有利于临床上应用该系统并保持内在的一致性，并在面对不确定性时得出适宜的治疗决策。

（北京大学人民医院 许军军 报道）