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一网打尽:盘点这些年用过的抗消化性溃疡药物 ‖ 陈泉峰

2016-12-16  wakin189


消化性溃疡是临床常见疾病,其治疗原则为消除症状、促进溃疡愈合、避免并发症、预防复发。

抗溃疡治疗一方面是抗酸治疗削弱攻击因子,另一方面是给与胃黏膜保护剂增强保护因子。此外,近年来的研究证实溃疡的发生与幽门螺杆菌感染的关系也很大,所以抗幽门螺杆菌治疗也是抗溃疡治疗的一个重要措施,为此我们可以将众多的抗溃疡药物大致归纳为抗胃酸药物和增强黏膜防御能力药物及抗幽门螺杆菌药物三大类。抗溃疡药物发展至今,新的药物不断出现,大家在临床工作中应用时,对各种新老抗溃疡药物的作用机制、临床用药特点及副作用等问题是否真正全面了解?下面我们就盘点一下这些年用过的抗溃疡药物,希望对各位同仁掌握抗溃疡药物有所帮助。

一、抗胃酸的药物

(一)碱性抗酸药

按其效应分为:1)吸收性抗酸药。如碳酸氢钠等。2)非吸收性抗酸药。如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝(片剂或凝胶)、三硅酸镁等。 用抗酸药治疗消化性溃疡病历史悠久,目前虽已有多种新的能有效地抑制胃酸分泌的药物,由于碱性抗酸药具有迅速中和胃酸而发挥明显的止痛效应,并且价格便宜,所以仍常为临床医师所常用,作为抗溃疡病治疗的辅助药物。各种碱性抗酸药的主要作用机理药理是中和胃酸和削弱胃蛋白酶的活性,口服适当剂量的抗酸剂后,胃液的pH增高。当胃液pH上升到3.5~4时,胃液内的胃蛋白酶的活性随之降低,从而降低胃蛋白酶分解胃壁蛋白的能力。胃液酸度降低后,进入十二指肠的胃液更易被碱性的十二指肠液所中和,故本类药物可以减弱或解除胃酸对胃及十二指肠溃疡面的腐蚀和刺激作用,有利于溃疡面的愈合。

常用的碱性抗酸药如下:

碳酸氢钠

碳酸氢钠是一种弱酸盐,俗称小苏打,易溶于水。口服后与盐酸起中和反应,产生氯化钠、水和二氧化碳。在胃内发挥中和胃酸作用的时间较短,若要保持较高的胃液pH值,必须反复多次服用,使患者感到很不方便。1g碳酸氢钠含有相当于0.7g食盐的钠,如果大剂量反复服用,容易引起钠潴留和碱中毒,因此,此药不宜长期服用,特别是心、肾功能减退者更须谨慎。

碳酸钙

碳酸钙的抗酸效果与碳酸氢钠相似,也是一种中和作用较强而快的抗酸剂。服用碳酸钙过量可以引起高血钙症,有肾功能障碍者对此更须警惕。已知钙离子具有刺激G细胞分泌胃泌素的作用。口服碳酸钙后,因血钙增高而使胃泌素分泌量增多,后者刺激胃壁细胞分泌胃酸,因此,口服碳酸钙有引起胃酸分泌的反跳现象,目前临床上已不用此药。

氢氧化铝

复方氢氧化铝片(胃舒平)及氢氧化铝凝胶是一种弱碱,其中和胃酸的作用并不太强。氢氧化铝不溶于水,所以口服后容易引起便秘。

氢氧化镁

氢氧化镁不溶于水,但能溶于酸性胃液中。其中和胃酸的作用比氢氧化铝强,有肾功能障碍的患者口服过量的氢氧化镁时,须警惕高血镁症的危险性。

需要说明的是上述碱性抗酸药常规剂量口服1次抗酸剂的作用时间通常只有1.5~2小时,因此须进餐后3小时再服1次抗酸剂以维持胃液pH较高的水平。人体昼夜均在持续分泌胃酸,而且夜间胃酸分泌量常比白天为高,睡前加服1次抗酸剂有利于中和夜间分泌的胃酸。故抗酸剂的服用方法以每次餐后1小时和3小时及睡前各服1次,一日共服7次为宜,抗酸治疗的时间不应少于3个月。口服片剂抗酸剂时,应先将药片磨碎或嚼碎后饮水送服,不宜整片吞服,不宜空腹服用。以足量的抗酸剂治疗后,多数患者的上腹痛症状可以很快减轻或消失,在缓解症状方面有比较好的效果,但抗酸剂不能加速溃疡的愈合,预防溃疡复发的效果亦不能令人满意,要促使溃疡愈合则必须大剂量多次服用方能奏效。然而,每日多次服药不但对病人甚为不便,而且长时期服用大剂量的抗酸剂也会出现一定的副作用。所以,目前很少单一地应用抗酸剂来治疗溃疡病,通常在使用其它抗溃疡药物时,为了加强止痛作用而以抗酸剂作为一种辅助药物。

(二)抑制胃酸药

抑制胃酸分泌的药物按其作用机理分为:?H2受体阻断剂。如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。?质子泵抑制剂。如奥美拉唑、兰索拉唑,雷贝拉唑等。?其他抑制胃酸药物。本类药物作用于胃壁细胞,直接抑制胃酸的分泌,特别是质子泵抑制剂,抑制胃酸的分泌作用强而时间长,疗效显著,对胃溃疡的治疗起到了革命性划时代作用,广泛应用于临床,成为当前溃疡病治疗的主导药物。

1、H2受体阻断剂

本类药物竞争性拮抗H2受体,能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。


常用H2受体阻断剂:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、罗沙替丁。


H2受体阻断剂容易被小肠吸收,食物对H2受体阻断剂在肠道的吸收无显著影响。但同时服用碱性抗酸药时,则会使10%~20%的H2受体阻断受到抑制,不能从肠道被吸收。各种H2受体阻断剂吸收到体内后,分布在包括脑脊液在内的大部分组织中。这类药物也可以通过胎盘和从乳汁中分泌出体外。当肝功能衰竭时,西咪替丁在脑脊液中的含量增多,使中枢神经系统副作用的危险性增大。口服西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁后,大约有30%~60%的生物利用度经肝内代谢而消失。肝脏对尼沙替丁的影响很小。西咪替丁和雷尼替丁对肌酐从肾小管的分泌有竞争作用,所以,患者接受这两种药物治疗时,血清肌酐水平可有轻度升高。由于H2受体阻断剂主要从肾脏排泄,肾功能显著损害病人使用的剂量应当减小30%~50%。在腹膜透析或血液透析时,H2受体阻断被清除的量不多,因此,剂量不需调整。老年人由于肾脏功能下降,因而年龄超过75岁的老年患者所服用的剂量应该适当减小。

H2受体阻断剂治疗溃疡病的用法:传统用法主张为每天分次口服,如西咪替丁200mg,白天早、中、晚各1次,夜间睡前再服400mg;雷尼替丁150mg,早、晚各1次;法莫替丁20mg,早、晚各1次。近年来,临床主张睡前只服1次,剂量:西咪替丁800mg,雷尼替丁300mg,法莫替丁40mg,尼沙替丁40mg。因为人昼夜间的胃酸排出量有较大的波动,一般上午5~11时最低,午夜最高。夜间胃酸分泌过多可能对消化性溃疡的发病有重要意义,如果将患者的夜间胃酸给予有效的抑制,则能更好地达到促使溃疡愈合的效应,而且给患者带来较大的方便。


H2受体阻断剂对消化性溃疡具有较好的疗效,大多数患者服药1周内,上腹疼痛症状明显减轻或消失,西咪替丁和雷尼替丁的临床疗效也基本相同。H2受体阻断剂的副作用较小,总的发生率低于3%。可能的不良反应有白细胞减少、血清转氨酶升高、男性性功能障碍和乳房增大,以及神经精神症状如困倦、迟钝、定向障碍、幻觉或躁动等。西咪替丁能抑制肝内的P450细胞色素氧化酶活性,可降低有些药物在肝内的分解代谢,延长这些药物的作用时间。这类药物有苯妥英钠、氯氮、安定、普萘洛尔、华法林等。雷尼替丁对药物在肝内代谢的干扰作用比西咪替丁为小,尼沙替丁和法莫替丁则几乎没有这种作用。

2、质子泵抑制剂

本类药物经吸收入血液后分布到壁细胞内的分泌小管,在酸性条件下,转变成活化体,作用于H+-K+-ATP酶,使此酶失去活性,导致壁细胞内的H+ 不能转移到胃腔中,使胃液内的pH显著升高,从而起到抑制胃酸分泌的作用。质子泵抑制剂的抑酸作用时间比较长,是当前抑酸作用最强的新颖抑酸药。


目前临床上使用的质子泵抑制剂约五种:奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、和埃索美拉唑。

 1 

奥美拉唑:

奥美拉唑治疗溃疡病的常用剂量为20mg,每天1次。治疗十二指肠溃疡的疗程一般为4~6周,胃溃疡的疗程为6~8周。奥美拉唑短期治疗中无明显副作用。由于此药对胃酸分泌的抑制作用很强,长期服用时,使患者持续处于低胃酸状态,对于这类患者应长期观察,定期复查胃镜。奥美拉唑对肝细胞微粒体的P450氧化酶有抑制作用,因此,可以干扰苯妥英钠、华法林、氯氮、茶碱等药物在肝内的代谢,延长在体内的潴留时间。

 2 

兰索拉唑:

兰索拉唑的药理作用与奥美拉唑基本相同。常用剂量为30mg,每天1次。治疗十二指肠溃疡的疗程一般为4~6周,胃溃疡的疗程为6~8周。根据现有的资料,短期服用兰索拉唑后的不良反应少,主要有:头痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐、头晕等。

 3 

泮托拉唑:

每日口服泮托拉唑40mg,疗程与其它PPI相同,对胃溃疡和十二指肠溃疡均有很好的疗效,与奥美拉唑相仿。据已有资料报导,泮托拉唑短期治疗中的不良反应很少。泮托拉唑对肝细胞微粒体的P450氧化酶活性无明显影响,因此对华法林、安定、茶碱、地高辛等在肝内分解代谢的药物没有明显干扰。

 4 

雷贝拉唑:

雷贝拉唑每日口服10mg,或根据情况每日20mg,疗程与其它PPI相同。不良反应有:休克、全细胞减少、肝功能不良和其它过敏、头痛等。雷贝拉唑通过细胞色素P450代谢,但在健康人体内雷贝拉唑与华法林、安定、茶碱、地高辛等在肝内分解代谢的药物没有明显相互影响。

 5 

埃索美拉唑:

埃索美拉唑每日口服20mg,或根据情况每日40mg,疗程与其它PPI相同。不良反应:不可逆性外周水肿、神经头痛、头昏、内分泌/代谢血清胃泌素增高等。受胃酸影响的药物(如酮康唑、伊曲康唑、铁盐等),本药可使该类药吸收减少。埃索美拉唑抑制CYP2C19,因此,当埃索美拉唑与经CYP2C19代谢的药物(如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氯米帕明、苯妥英等)合用时,本药可使上述药血药浓度升高,上述药可能需减量。本药与CYP3A4抑制剂克拉霉素合用,可使本药AUC加倍,但剂量无需调整。

质子泵抑制剂是目前最强而且时间长的抑酸药物。口服奥美拉唑20mg,连续7天后,基础胃酸排出量和最大胃酸排出量分别被抑制83.6%和83.6%,基础胃液pH由服药前的平均1.4上升到6.3。其它四种质子泵抑制剂的抑酸作用相似,且加大剂量与抑酸作用成正比。抑制胃酸能力,按单次剂量依次为雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑,奥美拉唑遇酸后容易转化成磺胺化合物,因此临床应用的奥美拉唑制剂肠溶胶囊,只有在pH为6以上的环境下才能将胶囊内的奥美拉唑释放出来。奥美拉唑与食物同时服用时,此药被吸收的速度明显减慢,因此,奥美拉唑宜空腹时服用。其它四种质子泵抑制剂均有上述情况。


虽然PPI是强力的胃酸分泌抑制剂,对于长期和大剂量服用者,还是要注意其可能出现的不良反应,据报道近年来发现长期不规律服用可能出现的不良反应包括:增加骨折、低镁血症风险;服用某些PPI会降低氯吡格雷的疗效,从而使得患者的血栓不良事件增加征不明确;可能增加感染机会及导致铁和维生素B12缺乏引起缺铁性贫血和维生素B12缺乏症。所以,临床医生在给予患者PPI治疗时,要衡量药物的有效性和风险,谨慎用药。 

3、其他抑制胃酸药物

M胆碱受体阻断药

阻断胃壁细胞上的M1胆碱受体,抑制胃酸分泌,阻断ACH对胃黏膜中的嗜铬细胞、G细胞上的M1受体的激动作用,减少组胺和胃泌素的释放,间接减少胃酸的分泌。尚有胃肠道解痉作用。常用的药物有①阿托品:治疗剂量下抗酸作用弱,不良反应多,临床已不再应用于溃疡病的治疗。②哌仑西平和替仑西平:哌仑西平阻断M1M2受体,一般治疗剂量时,仅能抑制胃酸分泌,而很少有其它抗胆碱药物对瞳孔、胃肠平滑肌,心脏、唾液腺和膀胱肌等的副作用,剂量增加则可抑制唾液分泌,只有大剂量才能抑制胃肠平滑肌和引起心动过速;替仑西平是新的选择性抗胆碱药,正开发治疗消化性溃疡,与其它传统抗胆碱药相比,本品优先作用于M1受体,且较哌仑西平作用强,作用持续时间长,生物利用度高,不良反应少而轻。

胃泌素受体阻断药

丙谷胺,结构与胃泌素相似,竞争性阻断胃泌素受体,抑制胃酸分泌,并可以促进胃黏液合成,增强胃黏膜的胃黏液HCO3-盐屏障。但其抑酸作用弱,临床疗效尚难肯定,现已少用。

二、胃黏膜保护药

胃黏膜保护药是通过增强黏膜屏障、增加胃黏膜血流、黏膜细胞的整复和更新、促进前列腺素(PGs)和表皮生长因子(EGF)合成以及胃黏膜的其它防御因子包括氧自由基清除系统等,从多方面作用加强黏膜的修复、促进溃疡愈合。

1、铋剂

包括枸橼酸铋钾和胶体果胶铋。胶体果胶铋胶囊和枸橼酸铋钾胶囊的治疗域相似,中和胃酸作用很弱,除对幽门螺旋杆菌的直接杀灭作用外,还能降低幽门螺旋杆菌的致病作用。铋剂可以通过多种机制增强黏膜防御各种侵袭因素的作用:增强黏液屏障、渗透屏障作用、刺激内源性前列腺素合成、刺激重碳酸氢盐和对表皮生长因子的促进作用等。用法用量:枸橼酸铋钾,每次300mg(相当于铋110mg),qid、于三餐前以及晚餐后2小时口服;胶体果胶铋,每次3粒(相当于铋150mg),qid、餐前半小时与睡前服用。铋剂需注意:①服药前后半小时须禁食,不得饮用牛奶、含乙醇或含碳酸的饮料及服用其它药物。②本药不宜大剂量长期服用,长期用药者,应注意是否有铋的蓄积。③不得同时服用两种含铋制剂。④服药期间大便可呈无光泽的黑褐色,但无其他不适,当属正常反应,停药后1—2天内粪便色泽转为正常。不良反应有恶心、便秘等胃肠道反应。

2、米索前列醇

米索前列醇与前列腺素类似,具有抑制胃酸分泌、细胞保护作用,主要与增加黏液和HCO3-分泌有关,此外与增加黏膜血流量,对膜结构的稳定作用,促进上皮修复等作用也可能有关。用法用量:每次0.2mg,qid,(餐前和睡前);4~8周为一疗程;预防NSAIDs所致的消化性溃疡每次0.2mg,每日2~4次,口服。青光眼、哮喘及过敏体质等禁用;对前列腺素过敏者禁用;心、肝、肾疾病患者或肾上腺皮质功能不全者禁用。有脑血管或冠状动脉疾患者禁用。该药不良反应是腹泻和腹绞痛。

3、铝碳酸镁

作用机制一方面可以通过中和胃酸、吸附胆汁,清除幽门螺杆菌毒素等作用,削弱有害因子对胃黏膜的侵袭;另一方面,药物覆盖保护创面,并促进修复防御因子的分泌,增强生长因子的表达,从而加速上皮修复和新生血管生成,最终达到恢复胃黏膜防御平衡,提高溃疡愈合质量的目的。用法:每次1.0g,tid,症状缓解后至少维持4周。注意:①严重心肾功能不全者、胃肠道蠕动功能不良者、高镁高钙血症等慎用本药。?长期用药者应定期检测血铝浓度。不良反应:少且轻微,口渴、食欲缺乏、胃肠道不适、消化不良、呕吐、大便次数增多或糊状便、腹泻;长期服用可能出现内分泌/代谢、血清电解质变化。

4、硫糖铝

作用机制是通过覆盖于溃疡或糜烂面形成保护性屏障,吸附胃蛋白酶和胆汁酸,促进胃黏液和重碳酸盐分泌,增加胃黏膜血流量和促使前列腺素的合成等作用,从而促进溃疡愈合。用法:每次1g,qid,口服;或每次2g,bid,口服,1~2周内症状可缓解,应连须治疗4~8周。注意:①用药前应先排除胃恶性肿瘤。②应空腹服药,餐前1小时和睡前服用效果最好,嚼碎或研成粉末可发挥最大效应。?甲状腺功能亢进、营养不良性佝偻病、低磷血症者,不宜长期服用本药。不良反应:嗜睡、眩晕、头昏或头痛、口干、便秘、恶心、胃痛、消化不良、腹泻等。

5、瑞巴派特

瑞巴派特具有预防溃疡发生和促进溃疡愈合作用,可增加胃黏膜血流量、前列腺素E2的合成和胃黏液分泌,可清除氧自由基,促进消化性溃疡的愈合及炎症的改善。用法:每次0.1g,tid,口服(早、晚及睡前)。有本药过敏史禁用。不良反应:口渴、恶心、腹痛和血清转氨酶轻度升高、皮疹、全身瘙痒。

6、替普瑞酮(施维舒)

作用机制是促进胃黏膜的再生和加强胃黏膜屏障的形成,提高胃黏膜前列腺素的生物合成,改善胃黏膜血供。用量可根据年龄、病情酌情调整剂量。用法:一般用法每次50mg,tid,口服(餐后)。不良反应:神经性头痛;内分泌/代谢血清TC升高;口渴、恶心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、AST及ALT轻度升高;皮肤皮疹、瘙痒等。本药不良反应一般于停药后即可消失。

7、吉法酯

吉法酯能够保护胃黏膜,促进溃疡修复愈合,增加胃黏膜前列腺素,防止粘连。本品能调整胃肠机能,加强胃肠黏膜保护作用,具有抑制胃酸、消除胃痛、消除饱胀、帮助消化的作用,也可用于胃灼热及消化不良等胃肠疾病。用法:每次50~100mg,每日3~4次,饭后服。不良反应:本药耐受性较好,通常有少数心血管心悸,可出现口干、恶心、便秘等,一般无需停药。

三、抗幽门螺杆菌药

幽门螺旋杆菌阳性者的溃疡复发率显著高于阴性的病人,所以对伴有此菌感染的溃疡病患者,加用有效的抗菌药物,将幽门螺旋杆菌根治之,是抗溃疡治疗的重要措施。常用抗菌药物有:克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮及左氧氟沙星。

目前常用的根除方案有PPI+铋剂+抗菌药物或PPI+抗菌药物,具体方案如下:

传统铋剂四联疗法

①PPI+铋剂+甲硝唑+四环素;②不包含铋剂的四联疗法:A伴随疗法,PPI+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素;B序贯疗法,PPI+阿莫西林,序贯到PPI+甲硝唑+克拉霉素.

三联疗法

①PPI+阿莫西林+克拉霉素;②PPI+甲硝唑+克拉霉素;?PPI+阿莫西林+甲硝唑,以及包含喹诺酮的方案PPI+阿莫西林+左氧氟沙星。

药物标准剂量:?PPI:埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg或20mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg,2次/d;?铋剂:枸橼酸铋钾220mg,2次/d。?抗菌药物:阿莫西林1000mg,2次/d;克拉霉素500mg,2次/d;左氧氟沙星500mg,1次/d或2次/d;呋喃唑酮100mg,2次/d;四环素750mg,2次/d;甲硝唑400mg,2次/d或3次/d。

 以上方案的疗程为7日或10日(对于耐药严重的地区,可考虑延长疗程至14日,以增加幽门螺旋杆菌根除率。但不要超过14日)。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。强调个体化用药,确保按方案足量足疗程。

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