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来了中毒患者，没有毒物检测设备，又难以确诊怎么办？如何从临床症状寻找中毒原因呢？ 整理：尔冬臣 讲者：蒋臻 四川大学华西医院 来源：医学界急诊与重症频道 日前有新闻报道，浙江萧山一位 20 岁左右女性，喝粥时为增强免疫力，加了两颗“相思豆”，吃完后觉得腹胀不适便赶到当地医院急诊科就诊。急诊科医生询问病史后，确定为相思豆中毒。给予洗胃、导泄及补液对症治疗，急诊室患者各项血液检查结果都为正常。由于未能在粪便及洗胃液中找到排出的相思豆，该患者被转到急诊重症监护室进一步监护治疗。 两颗致命的“相思豆”在入院第三天于患者粪便中找到，外壳尚为完整，再复查了相关指标都为正常后，患者也死里逃生，平安出院。 急诊科经常会收治一些中毒患者，但是中毒诊断却不是那么容易的一件事。询问病史，可能不清楚是否有毒物接触。实验室检查的毒物检测，比如碳氧血红蛋白、百草枯、毒鼠强等，但大多需要专门设备，基层医院不具备。间接表现如高铁血红蛋白、胆碱酯酶等不能直接诊断。至于肝功、肾功等，也不具备特异性。影像学检查，不具备特征性。诊断性治疗只有在高度怀疑某类中毒时可用，大多数药物没有解毒剂…… 因此，接诊中毒患者时，对特征性临床症状的熟悉掌握很重要。西川大学华西医院急诊科的蒋臻老师曾做客医生站，为大家详细讲授如何从临床症状寻找中毒原因。以下为不同中毒原因的各系统表现。 神经系统表现 1. 中枢神经系统抑制，表现为嗜睡、昏睡、昏迷 镇静安眠药中毒：主要与增强 γ - 氨基丁酸（GABA）抑制作用有关。 阿片类中毒：作用于阿片受体，中枢先兴奋后抑制。 抗抑郁药中毒：中枢抑制、抗胆碱、抑制单胺类重摄取。 抗精神病药物中毒：中枢抑制、椎体外系反应、抗胆碱、抗组胺。 有机磷农药中毒：严重中毒时作用于中枢神经胆碱能受体，患者可能会出现先兴奋后抑制的表现。 抗组胺药物中毒：阻断中枢H1受体，第一代抗组胺药物最为明显。 碳酸锂中毒：治疗范围较窄，严重中毒时导致昏迷。 氯胺酮中毒：阻断中枢兴奋氨基酸递质。 2. “闪电样昏厥”，吸入高浓有害气体可能导致突发晕厥、甚至猝死 硫化氢：干扰呼吸链；吸入极高浓度时，强烈刺激颈动脉窦，反射性地引起呼吸停止；也可直接麻痹呼吸中枢而立即引起窒息，产生“电击样”死亡。 二硫化碳：抑制酶活性，急性中毒呈麻醉样作用。 一氧化碳：急性中毒性脑病。 二氧化碳：高浓度时麻痹呼吸中枢。 甲苯：中枢神经系统麻醉。 氰化物：CN - 与线粒体内氧化型细胞色素氧化酶的 Fe3+ 结合，阻断呼吸链的电子传递，导致细胞内氧化磷酸化障碍，造成“细胞内窒息”。 3. 中枢神经系统兴奋，严重表现为抽搐、惊厥 毒鼠强：抑制 γ - 氨基丁酸（GABA）。 氟乙酰胺中毒：生成氟枸橼酸，干扰枸橼酸代谢，阻断三羧酸循环。 中枢性兴奋剂中毒：如士的宁（马钱子）中毒。 有机磷农药、毒扁豆碱中毒：有机磷农药对胆碱酯酶的抑制几乎难以逆转。 霉变甘蔗中毒：节菱孢霉菌，产生的毒素为 3 - 硝基丙酸，抑制琥珀酸脱氢酶干扰三羧酸循环。俗话说，“清明的甘蔗毒过蛇”。 4. 谵妄、幻觉 抗胆碱能药中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗。 毒品：①苯丙胺（安非他明）中毒：增强中枢交感活性，如摇头丸、冰毒（甲基苯丙胺）；② 仙人球毒碱：麦司卡林；③ K粉：氯胺酮；④ 大麻。 毒蕈中毒 5. 肌肉颤动 ① 有机磷、氨基甲酸酯农药中毒。 ② 新斯的明、毒扁豆碱中毒。 ③ 氟乙酰胺中毒：氟离子与血液中钙离子结合形成难以溶解的氟化钙，使血钙降低，可导致肌肉搐搦。 6. 瘫痪 箭毒中毒：筒箭毒碱竞争性结合突触后运动终板上的乙酰胆碱受体。 肉毒中毒：BTX 阻碍神经末梢释放乙酰胆碱。 河豚中毒：TTX 选择性抑制可兴奋膜的电压依赖性 Na+ 通道的开放，阻断神经冲动的发生和传导。 毒蛇咬伤：① 突触前神经毒（肉毒样作用）：β银环蛇毒和蝮蛇毒；② 突触后神经毒（箭毒样作用）：眼镜蛇毒、眼镜王蛇毒、α银环蛇毒和海蛇毒。 有机磷农药中毒：中间综合征也是导致患者死亡的一个重要原因。 呼吸系统表现 1. 呼吸增快：① 抗胆碱类中毒；② 水杨酸类；③ 呼吸兴奋剂；④ 刺激性气体，比如氨水、氨气的中毒。 2. 呼吸抑制：①阿片类；②镇静安眠药；③呼吸肌麻痹：蛇毒（神经毒）：眼镜蛇、箭毒、有机磷 3. 肺水肿：① 有机磷、氨基甲酸酯；② 有毒气体：硫化氢、氨、氯、盐酸、汞；③ 百草枯。 循环系统表现 1. 心动过速 抗胆碱能药：阿托品、曼陀罗、山莨菪碱。 交感兴奋药物：摇头丸、冰毒、麻黄碱、瘦肉精。 甲状腺素片中毒 洋地黄中毒：频发室性早搏，室性二联律、三联律，多源性室性早搏，室性心动过速(室速)及室颤等。 乌头碱中毒（草乌头、雪上一枝蒿、附子）：多形性室性心动过速。 2. 心动过缓 β 阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄中毒：可出现窦性停搏、窦房传导阻滞、高度甚至于完全性房室传导阻滞 蟾蜍中毒：作用类似洋地黄，可兴奋迷走神经 3. 高血压：毒品中毒；苯丙胺（安非他明）中毒；可卡因中毒；麻黄碱中毒；大麻中毒；β受体兴奋剂中毒：如瘦肉精（克伦特罗）。 4. 低血压 镇静药物：巴比妥类、苯二氮卓类等；抗精神病药物中毒；抗抑郁药物中毒；阿片类中毒；硝酸盐中毒；氰化物中毒。 消化系统表现 1. 腹部绞痛：① 有机磷中毒；② 毒扁豆碱中毒；③ 毒蕈中毒：胃肠炎型；④重金属中毒：铅、汞、砷、铊等；⑤ 腐蚀性毒物：洁厕剂、盐酸、硫酸等；⑥ 菜豆角中毒：主要见于集体性中毒。 2. 肝损害 无机化合物：四氯化碳中毒、氯仿、苯胺、硝基苯、N-亚硝基二甲胺（“复旦投毒案”）。 生物毒素：毒蕈中毒、鱼胆中毒。 重金属：砷（砒霜）、汞。 泌尿系统表现 1. 尿色改变 红色（肉眼血尿）：① 化学性膀胱炎：杀虫脒；② 凝血障碍：香豆素类杀鼠剂、华法林。 酱油色（溶血）：砷化氢、毒蕈、苯胺、硝基苯、蚕豆、蜂螫伤、毒蛇咬伤。 蓝色：美蓝。 棕黑色：酚、亚硝酸盐。 2. 肾损害：汞盐、酚、四氯化碳、氯仿、毒蕈、斑蝥··· 皮肤黏膜症状 1. 颜色改变 樱桃红：一氧化碳中毒、氰化物中毒 发绀（高铁血红蛋白形成）：亚硝酸盐中毒、一氧化氮中毒、硝基苯中毒、苯胺中毒、有机氮类农药（杀虫脒） 潮红：乙醇、抗胆碱类（如阿托品）、抗组胺类 黄疸：① 肝损害：四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒、对乙酰氨基酚中毒；② 溶血：砷化氢、毒蕈、苯胺、硝基苯。 2. 腺体分泌 多汗：有机磷、氨基甲酸酯农药；毒蕈、毒扁豆碱、毛果芸香碱。 无汗：阿托品、颠茄、曼陀罗。 3. 皮肤、黏膜损害 水疱、皮损：① 一氧化碳中毒、巴比妥类；② 糜烂性毒剂：芥子气、氮芥、路易氏气（β-氯乙烯基二氯胂）光气肟。 口腔黏膜糜烂：腐蚀性毒物，如百草枯、草甘膦。 强酸中毒：① 硫酸：创面为黑色或棕色；② 硝酸：创面黄色；③ 盐酸：黄棕色。 强碱中毒：溶解蛋白及胶原组织，并能皂化脂肪，同时产生热量损伤周围及深部组织，故与正常组织间无明显的分界线。 气味 1. 呼气、呕吐物气味 蒜臭味：有机磷农药、磷/砷化合物 酒味：乙醇及其他醇类化合物 苦杏仁味：氰化物及含氰苷果仁 酮味-刺鼻甜味：丙酮、氯仿 香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯 氨味：氨水、硝酸铵 眼 1. 瞳孔 瞳孔缩小：有机磷、毒扁豆碱、毛果芸香碱、毒蕈；阿片类；巴比妥类、苯二氮卓类。 瞳孔扩大：阿托品、曼陀罗、颠茄；三环类抗抑郁药、苯丙胺类。 2. 其他 眼球震颤：苯妥因钠、巴比妥类。 视力障碍：甲醇、肉毒中毒。 |
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