AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓入选和排除标准的科学合理性

近日，为更精确的回顾和评估急性缺血性卒中患者静脉注射重组组织类型纤溶酶原激活物(阿替普酶)治疗的个体化科学合理标准(指征/入选和禁忌症/排除标准)。美国心脏学会/美国卒中学会组织相关专业领域的顶级专家起草撰写了急性缺血性卒中静脉溶栓入选和排除标准的科学声明，在线发表于《卒中》杂志上。

经对目前相关文献的回顾后，个体静脉溶栓变化多端的排除标准证据是非常清晰的。几个排除标准是大多数科学研究中得到证实的，如老年卒中、严重卒中、伴有糖尿病和高血糖、CT显示早期缺血变化明显的患者中，阿替普酶治疗获益明显。还有一些排除标准，如基于常见的感觉、听诊判断的最近颅内手术，不太可能会入选随机临床试验用以评估安全性。其他的禁忌症或警告介于两者之间。每个排除标准的不同影响不仅在背后的证据上不同，在排除卒中人群的频率也有不同，同一个患者存在多重排除因素的概率也是存在的，同时，临床治疗中也会有变化多端的状况(表缺血性卒中患者症状发生3小时内静脉溶栓的入选和排除标准)。

入选标准

• 诊断为引起可测量神经功能缺陷的缺血性卒中

• 症状起始于治疗开始前3个小时内

• 年龄≥18岁

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• 3个月内有明显的脑外伤或卒中发生

• 症状提示为蛛网膜下腔出血

• 7天内不可压迫部位动脉穿刺

• 颅内出血史

• 颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤

• 近期有颅内或脊柱内手术

• 血压水平高（收缩压＞185mmHg，舒张压＞110mmHg）

• 活跃的内出血

• 急性出血倾向，包括但不限于

• 血小板数量<100000/mm³

• 48小时内接受肝素治疗，导致部分凝血活化酶时间水平升高异常，高于正常上限

• 使用抗凝剂有INR>7或PT>15s

• 凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂使用导致实验室检测敏

• 感值升高（如aPTT、INR、血小板数量、ECT、TT或Xa因子活性评估值）

• 血糖浓度<50mg/dL(2.7mmol/L)

• CT显示有多叶梗死

相关排除标准

• 近期接受过纤维蛋白溶解疗法，但相关禁忌症≥1个，需平衡获益与风险的平衡；仔细考虑已存在的相关禁忌症与静脉溶栓获益风险

• 只是小部分或轻微改善症状症状

• 妊娠期

• 剩余神经功能损害后发生癫痫发作

• 前14天内有大型手术或严重创伤

• 前21天内有胃肠或尿路出血

• 前3个月内有急性心肌梗死发生

该声明将有助于规范卒中提供者在遇到一般选择性或不常见的临床状况时，阿替普酶注射定量和定性风险，有助于辨别将来有关合理标准优先顺序的研究，可以潜在的加强阿替普酶使用的安全性和准确性，改善卒中结局。

中国神经时讯整理

原文出处：Bart M.Demaerschalk,et al.Stroke.2016;47:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000086