2种误诊误治率极高的甲状腺炎

昵称39214146 2016-12-19

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小明今天来说一说两种误诊误治率极高的甲状腺炎——亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎

1. 亚急性甲状腺炎

小明

关于亚甲炎，临床医生最关心的就是激素的使用，何时起始、剂量多少、何时停药、如何避免复发。在甲状腺公开课及私教课中，关于激素的使用原则大多专家都是一致的：轻中度者，以非甾体类抗炎药或休息为主，不建议使用激素；重症者（高热、颈部剧痛）或非甾体类抗炎药无效，方可起始激素治疗。减量过程要慢，不可过早停药。

但关于激素的具体用药方案、起始剂量，并未达成一致，需根据病情及经验，给予个体化治疗。避免复发除了激素规范化治疗外，还需避免上呼吸道感染等诱因。

1. 亚甲炎患者症状明显，检查符合，血沉达到多少时开始用糖皮质激素，开始量用到多少?

刘超教授：血沉不作为激素治疗（或）不治疗的指征。激素治疗的主要目是缓解症状，不能改变亚甲炎的病程，也不能改变甲亢或甲减的发展方向。如果患者发烧、疼痛症状明显，可以用激素大剂量起始治疗。主张从30mg左右开始，分2到3次口服，一般口服3天，最多1周。然后减量，维持用药，根据甲状腺超声、血沉及CRP情况确定疗程的长短，不要过早停药。

2. 亚甲炎患者口服非甾体类抗炎药效果差，给予激素治疗，怎样用更合适些？（好多病人在激素减量过程中容易复发）

吴艺捷教授：这个问题在临床上确实可以碰到，非甾体类抗炎药一般用于轻症亚甲炎。假如是重症，疼痛、发烧比较厉害，这时非甾体类药物治疗效果就不是太好，口服强的松治疗还是经典的、全球公认的做法。因此，对于甲状腺肿大、疼痛、发烧明显、血沉很快的重症病人，还是主张用激素治疗。

但用激素治疗的问题是容易复发，这在一定程度上与治疗的方法、病人的依从性等有关。一些情况需要注意：第一，治疗的初始剂量一般为10mg、tid，初始剂量小也是容易复发的因素；第二，症状、病情缓解，什么时候减量，也是控制复发的一个因素。一般亚甲炎激素治疗最容易出现戏剧性的改变：治疗用药前一天还在发烧、疼痛，第二天症状完全消失，这种情况并不意味着病情改善，也不是减量的标志，此时要追踪病人的血沉，必须在血沉正常后才能开始减量，不能在没有发烧、甲状腺不肿、疼痛减轻后就开始减药。

初始治疗时间比较长，减少复发的几率。随着治疗时间的推移，从30mg减至25mg(10mg、10mg、5mg)，每周递减一次，逐步开始减，从下午开始减、逐步减至早晨。通常每周减一次，也可以两周或者更长。减量的前提是病情不能有波动。假如在减量的过程中发现血沉又升高，或许病人又会觉得颈部不舒服，这时不能再继续往下减，至少要维持现有剂量；假如病情稳定，每周减5mg，减至最后还剩5-10mg时，可以在此小剂量上维持相对较长时间，最后评估：血沉正常，症状消失，有条件可做B超检查，应该已经看不到片状低回声区，这时再停药，就不太容易复发。

在治疗过程中，病人要避免劳累，避免再度感冒，亚甲炎的发病与病毒感染有关，稍不注意就会给病情带来波动，出现左右两侧甲状腺反复发生，迁延不愈长达数月甚至一年。

所以治疗前的剂量、治疗中药物的减量以及病情的变化，需要密切的监控，这是避免复发的基本因素。

3. 为什么非甾体类抗炎药效果并不好？

在甲状腺私教课中，许多医生反应有些轻症患者使用了非甾体抗炎药后效果并不好，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等。这是因为不同的非甾体抗炎药作用不同，应用领域有差异，如以阿司匹林为代表的水杨酸类以解热镇痛为主，其抗炎作用广泛用于风湿领域；保泰松及其代谢产物羟布宗具有较好的抗炎、镇痛作用，主要用于关节炎的治疗。

而关海霞教授曾这样推荐：选用尼美舒利，剂量为0.1、日两次，或洛索洛芬60mg、日三次。疗程为1-2周，如果病情见好、血沉减慢，就可以减药。非甾体类抗炎药不仅仅解热镇痛，还有针对非特异性感染的作用。

小明

关于亚甲炎，医生疑问较多的还有诊断及热型

1. 51岁女性患者，颈前疼痛1月余，伴发烧、心悸，诊断亚甲炎。发烧可高达40℃，但白天体温在36℃，这种热型是否符合亚甲炎的诊断？

刘超教授：亚甲炎可以表现为各种热型，可以是稽留热、弛张热，也可是早上体温正常、下午体温升高，一天之内体温波动超过2℃。可以行甲状腺触诊及甲状腺彩超检查明确诊断。

2. 亚甲炎可引起长期高热吗？有患者持续高热3~4周

吴艺捷教授：亚甲炎有时会出现高热、颈部疼痛，但多数患者在1~2周后会自然下降。亚甲炎是自限性疾病，即使不处理，也会逐步恢复。通常来说，3~4周都处于高热状态的情况相对不太多。所以要考虑亚甲炎的诊断是否准确，因为除了亚甲炎会出现高热、颈部疼痛之外，急性甲状腺炎也会出现持续高热，体温波动也很大，如果没有有效治疗，迁延的时间就会比较长。除了甲状腺以外，颈部周边和甲状腺相邻的组织出现炎症性反应，同样也会出现持续的发烧。要注意鉴别诊断。

随着时间的推移，亚甲炎如果不治疗，可能会迁延几个月，但症状会逐步减轻。亚甲炎时血白细胞通常不升高，而急性化脓性甲状腺炎或其他周围组织的炎症病变，血白细胞会很高。亚甲炎时体温升高持续不退，常常伴有颈部两侧交替出现疼痛；而化脓性甲状腺炎是局限的，可逐步向周围发展。

另外，还可以进行相关的实验室检查：甲功、血沉。亚甲炎时早期血清甲状腺激素水平相对高，血沉非常快，而其它疾病则没有太大变化。炎症性疾病，病程到了3~4周后局部有可能会出现脓腔，B超检查可有助于诊断，而亚甲炎时为片状低回声。有条件时还可以做甲状腺摄碘率检查，亚甲炎早期摄碘率非常低，而其他的疾病摄碘率没有变化。血培养，假如病人是弛张热型，体温在38.0℃以上时做血培养，炎症性病变常常出现阳性结果，而亚甲炎时血培养为阴性。还可以行甲状腺细针穿刺细胞学检查进行鉴别。

2. 桥本甲状腺炎

小明

对医生来说，最难的可能就是桥本甲状腺炎甲亢期与Graves病的鉴别了，并不是所有医院都能查TRAb。当然，也有不少医生直接将甲亢的病因归于Graves病，直接开始给予ATD药物治疗，患者用药后1~2周就出现甲减了，开始纠结停药还是加用优甲乐。其实很重要的原因是最开始的诊断错了，因此遇到临床表现甲亢、甲功也支持的患者，需要进行鉴别。

1. 桥本甲状腺炎TRAb抗体会不会增高？

吴艺捷教授：桥本甲状腺炎TRAb通常不升高，主要是TPOAb和TGAb升高。另外，从病理学上会看到甲状腺内有大量的淋巴细胞浸润，这是抗体升高的基础。

2. 桥本甲状腺炎甲亢期会不会持续很长时间，如2年以上？

吴艺捷教授：桥本甲状腺炎甲亢期一般不会持续很长时间，大多数人一般持续1-2个月就过去了。所以临床上经常看到桥本甲状腺炎的患者，对甲状腺毒症期没有很好鉴别，就立即开始使用抗甲亢药物治疗，结果1个月后就出现了甲减。实际上这部分患者是不需要抗甲亢治疗的，用β-受体阻滞剂就能控制得很好。因此需要特别注意。当然一些患者也可以持续较长的时间。

小明

有什么办法可以降抗体呢，补硒吗？

1. 甲状腺功能正常，但是抗体高的桥本甲状腺炎，有什么好的方法降低抗体吗？（我看有的书上写的可以给予中药黄芪），想问问您的经验。

吴艺捷教授：中药黄芪有一定的作用，但不是很强。目前来说，桥本甲状腺炎的抗体怎样控制，至今没有太好、太完善的办法。近来用的比较多的是补充硒，要求每天补充200μg硒，能够使抗体有效下降。我们一般采用100μg、bid剂量，通常治疗3-6个月后才能看到明显的下降。如果治疗半年仍无效，则停止使用。

硒的分布状态在国内不一样，受环境影响较大，内蒙也是硒不够的地区，长江沿岸硒相对富足，要避免硒过量引起的副作用，如脱发等。对于补充硒的制剂，国外如美国、欧洲，是作为保健品来使用的。

中药除黄芪外，雷公藤多甙也是有一定作用的，属于具有免疫调节作用的中药，但也不是所有人都有效。桥本甲状腺炎一般生育期女性多见，雷公藤多甙除了调控免疫以外，可能在一定程度上会抑制女性的卵巢功能，导致月经紊乱等，必须在近期没有生育需求、月经规律下方可使用，用量一般为10mg、bid或者tid。治疗期间需复查肝功能、白细胞，警惕不良反应。但通常大多数情况下，这个剂量是安全的。此外还可以使用昆仑山海棠等，其与雷公藤多甙是类似的，都可以考虑使用。

2. 桥本甲状腺炎患者，硒酵母的应用方法及疗效？

关海霞教授：首先要知道硒酵母片不能纠正甲减，如果桥本氏甲状腺炎已经发生甲减了，一定需要优甲乐 (L-T4) 替代治疗。在这方面，硒酵母起不到L-T4的替代作用。硒酵母主要是通过自身免疫这一方面的影响，有可能对桥本氏甲状腺炎抗体的水平有所帮助，抗体水平、尤其是TPO抗体水平的下降，对于甲状腺破坏的能力减弱，潜在的对甲状腺组织有保护作用。

硒制剂治疗自身免疫性甲状腺炎，虽然有成功的经验，但目前仍有争论：什么样的人群使用硒制剂会有效？研究发现，如果患者所处的地区缺硒，用硒酵母治疗有效，抗体水平会有明显的下降；如果患者所处的地区不缺硒，有关抗体水平下降的报道是不一样的。硒酵母片如果用在基础硒不缺乏的地区，按照常规用量200μg每天，容易有硒过量的风险，如皮肤病变、糖尿病发病增加等副作用。而且有些病人使用硒酵母片后虽然抗体水平下降，但停药后会有反弹。

在不明确本地区基础硒的情况下，一般建议硒酵母的使用量为100μg每天。如果有条件，可以检测血硒水平。

对于大多数TSH在正常范围内的桥本氏甲状腺炎，主要是观察，定期复查甲状腺功能，从TSH高于正常上限到10这个范围内，有一部分病人可以考虑治疗，但这部分病人通常单次TSH超过正常上限，而是应当半个月~3个月之内再复查，如果仍然超过正常上限，抗体水平比较高，或者伴有甲状腺肿，或者计划怀孕，或者有一些类似甲减的症状，血脂水平特别高，可以考虑药物治疗，治疗的目标为TSH回到正常值。

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