【康复知识】颅脑损伤恢复期康复临床路径（2016年版）

一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.临床表现

（1）   意识障碍

（2）   运动功能障碍

（3）   感觉功能障碍

（4）   言语功能障碍

（5）   吞咽功能障碍

（6）   认知功能障碍

（7）   精神、情感、心理障碍

（8）   膀胱及直肠功能障碍

（9）   日常生活功能障碍

（10）  脑神经麻痹

 

2.影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。

（三）康复评定。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）

1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：

（1）意识状态的评定

（2）运动功能的评定

（3）感觉功能的评定

（4）言语功能的评定

（5）吞咽功能的评定

（6）认知功能的评定

（7）精神、情感、心理状态的评定

（8）膀胱及直肠功能的评定

（9）日常生活功能的评定

（四）治疗方案的选择。

根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。

1.临床常规治疗：

2.康复治疗

（1）体位摆放与处理

（2）意识障碍处理

（3）运动治疗

（4）作业治疗

（5）物理因子治疗

（6）认知功能训练

（7）言语治疗

（8）吞咽治疗

（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练

（10）心理行为治疗

（11）中医治疗

（12）痉挛处理

3.常见并发症的处理，

（1）感染的治疗

（2）深静脉血栓的治疗

（3）压疮的治疗

（4）异位骨化的治疗

（5）    其它：如骨质疏松、关节挛缩。

（五）临床路径标准住院日为21-28天。

（六）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合颅脑损伤。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

（七）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心电图检查。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

（1）  头颅MRI，CTA、MRA或DSA

（2）  心、肺功能检查

（3）  超声检查：心脏、血管、腹部等

（八）出院标准。

1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期

2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。

患者姓名：             性别：     年龄：    门诊号：      住院号：           

住院日期：   年   月   日  出院日期：    年    月    日  标准住院日：21-28天

时间	住院第1天
主 要 诊 疗 工 作	□  采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □  评估既往辅助检查结果，确定复查时间 □  确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □  完成首次病程记录，入院记录等病历书写
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  康复医学科护理常规 □二级护理 □ 基础疾病用药 □  神经系统用药 □  其他用药依据病情下达 临时医嘱： □  初期康复评定 □  血常规、尿常规、大便常规 □  血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □  乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体 □  心电图、X线胸片，B超 □  其他临时医嘱
主要护理工作	□  入院宣教及护理评估记录。 □ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

时间	住院第2天	住院第3天	住院第4–12天
主 要 诊 疗 工 作	□常规血液，尿液，大便取样检查 □ 主治医师查房 □  追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练	□ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练	□ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □   运动疗法 □   作业治疗 □   针灸治疗 □   认知和言语治疗 □   促醒治疗（昏迷患者） □   物理因子治疗   临时医嘱： □ 康复评定 □  必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达	长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □   运动疗法 □   作业治疗 □   针灸治疗 □   认知和言语治疗 □   促醒治疗（昏迷患者） □   物理因子治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □  必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达	长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □   运动疗法 □   作业治疗 □   针灸治疗 □   认知和言语治疗 □   促醒治疗（昏迷患者） □   物理因子治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □  必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达
主要 护理 工作	□ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理	□ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理	□ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理
病情 变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

 

 

 

时间		住院第13-19天	住院第20-27天 （出院前日）	住院21-28天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作		□ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复训练 □ 完成中期康复评定	□ 三级医师查房 □ 根据中期康复评定调整治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 康复训练 □ 完成末期康复评定 □ 完成出院康复指导，交代注意事项	□  再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复指导 □患者办理出院手续，出院
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □  其他用药依据病情下达 □   运动疗法 □   作业治疗 □   针灸治疗 □   认知和言语治疗 □   促醒治疗（昏迷患者） □   物理因子治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 □ 中期康复评定		长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □   运动疗法 □   作业治疗 □   针灸治疗 □   认知和言语治疗 □   促醒治疗（昏迷患者） □   物理因子治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □  必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 □ 末期康复评定 □ 矫形器制作	临时医嘱： □通知出院 □依据病情给予出院带药及出院康复指导 □出院带药
主要 护理 工作		□ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理	□ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 出院用药指导 □ 出院护理指导	□  出院带药服用指导 □  康复护理指导 □  告知复诊时间和地点
病情 变异记录		□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名