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膜增生性肾小球肾炎 临床特点： 1.好发于青壮年，男性多于女性。 2.有前趋感染者（约占60%—70%）发病较急，可呈急性肾炎综合征（约占20%—30%）；否则隐袭起病。 3.本病常呈NS（约占60%）。 4.有明显的血尿 （几乎100%有血尿， 肉眼血约占20%）。 5.疾病常持续进展，肾功能不全、高血压及贫血出现较早。 6.约50%—70%病例血清补体C3持续降低。 病理特点（根据病理特点分为三型） 1.1型膜增生性肾小球肾炎 1.1光镜：系膜细胞和细胞外基质重度弥漫性增生，沿内皮下广泛插入，GBM增厚，双轨形成；内皮下嗜复红蛋白沉积，后期毛细血管闭塞，呈分叶状肾小球肾炎。 1.2免疫病理：IgG和C3颗粒状和团块状呈花瓣样沉积于系膜区和毛细血管壁。 1.3电镜：GBM内皮下可见插入的系膜细胞和系膜基质并伴大块电子致密物沉积，毛细血管腔狭窄，上皮细胞足突融合。 2.Ⅲ型膜增生性肾小球肾炎 2.1光镜：与1型相似，但GBM的内皮下和上皮下均可见嗜复红蛋白沉积。 2.2免疫病理：与1型相似。 23 电镜：与1 型相似，但GBM内皮下和上皮下均电子致密物沉积。 3.Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎 3.1光镜：与1型相似，但系膜插入现象较轻。 3.2免疫病理：C3高强度团块状及细颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁。 3.3电镜：沿GBM致密层有条带状电子致密物沉积。 西医治疗 1.此病理类型的NS治疗常无效，疾病进展快，易于进入终末肾衰竭。因此，治疗目标只能锁定为延缓肾损害进展，而且不易达到。 2.此病理类型的NS可参考上述重度系膜增生性肾炎的治疗方案进行。但是，不提倡用环孢素A，因为已证实无效。 3.该型肾炎病人可长期服用抗血小板药物(双嘧达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d)，以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和（或）受体拮抗剂（ARB），此类药物对延缓肾损害进展有益。 中医辨证论治 病机特点 1.脾肾气虚是本病的基本病机，病久可致阴阳两虚。 1.1先天禀赋不足，脾肾气虚。 1.2女子“五七阳明脉衰”，男子“五八肾气衰”当此之时脾肾虚衰，脾为制水之脏，脾虚则土不制水而反克；肾为主水之脏，肾虚则水无所主而妄行，以致水湿偏盛而泛滥。 1.3水湿泛滥是由津液不归正化而悉变为水，以致水湿愈盛，阴伤愈重，从而出现阴虚之病理变化。 1.4气伤及阴，阴损及阳，以致阴阳两虚，病由虚损渐至劳衰。 2.毒伤肾络是其病机的重要方面。 2.1从本病起病上看，约占60%—70%前趋感染者，且发病较急，临床上可呈急性肾炎综合征（约占20%—30%）。是由外感毒邪，侵袭肺卫，下窜肾络，或湿热毒邪，浸淫肠腑或窜入尿窍，以及内生之毒伤及肾络所致。 2.2从肾脏病理上看，系膜细胞和细胞外基质重度弥漫性增生，沿内皮下广泛插入；并有嗜复红蛋白沉积在内皮下，或基底膜内，或GBM的内皮下和上皮下均可见嗜复红蛋白沉积。从而激活补体，致使所在部位的细胞受损，并可进一步释放出大量炎症介质以及活性氧、蛋白酶、细胞因子（如TGF-β等）、生长因子、血管活性分子等，可归于中医的“毒”的范畴。 3..瘀、水、毒互结，肾络痹组是本病贯穿始终的病机。 3.1气虚血失推摄，运缓行涩，散漫失统，内滞外溢。 3.2水病及血，水停血阻，运行不畅。瘀血化水，瘀生水起，水瘀互结。 3.3 毒伤肾络，煎熬血液，而致血滞络中。 3.4瘀、水与毒交结于肾络，导致肾络痹阻。 4.络痹成积是病机的重要转归。 瘀、水与毒混处于肾络，导致肾络痹阻，日久息以成积。 辨证论治 1.毒伤肾络 [主症]尿沫增多和尿血，咽喉肿痛，皮肤疮疖或斑疹，口苦烦渴，小便黄赤、灼热或涩痛，大便干燥或腹痛泄泻，下痢后重，舌质红，苔黄燥，脉弦数。 [治法]清热解毒，凉血和络。 [方药]犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：犀角、生地、黄连、赤芍、丹皮、黄柏、生山栀、黄芩、全蝎、络石藤、地龙等。 2.瘀水互结 [主症]肢体水肿，下肢尤重，小便不利，肤色暗紫，肌肤甲错，或现红丝赤缕，瘀点瘀斑，或腰痛固定，尿血舌质紫暗，苔薄黄或薄腻，脉弦细涩。 [治法]活血化瘀，利水通络。 [方药]化瘀利水通络汤(自拟方)：桃仁、红花、赤芍、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、地龙、泽兰、川牛膝等。 3.络息成积 [主症]面肢浮肿，腰膝酸软，形寒肢冷，恶心呕吐、口气秽浊、皮肤搔痒，少尿甚则无尿，大便溏薄等，舌质暗，脉沉细涩。 [治法]治法：补肾通络，化积降浊。 [方药]补肾化积降浊汤(自拟方)：黄芪、仙灵脾、菟丝子、茯苓、川芎、三棱、莪术、地龙、僵蚕、土鳖虫、酒大黄等。 4.脾肾气虚 [主症]浮肿，蛋白尿，血尿，神疲乏力，腰痠，苔薄白，脉弱。 [治法] 培补脾肾，利水消瘀。 [方药]益气补肾方加减：太子参，薏仁，白豆叩，白术，茯苓，丹参，山萸，淮山药，益母草，生黄芪 。 5.阴阳两虚 [主症]浮肿明显，面色苍白，身倦畏寒，手足心热手足背寒，腰脊酸痛或胫酸腿软，气短乏力，纳呆便溏，恶心呕吐，尿少色清，舌质暗淡有瘀斑点，苔白腻，脉沉细。 [治法]温肾滋阴，化瘀利水。 [方药]真武汤合六味地黄汤加减： 附子，干姜，白术，生地，山茱萸，山药，白芍，茯苓，桃仁，红花，泽兰，川牛膝。 临证心得 1．把握治疗目标，谨慎用药：膜增生性肾炎属难治性肾病，对激素和免疫抑制剂的疗效较差，病情进展快，治疗目标重在延缓肾脏功能下降的速率，可给予服用抗血小板药物(双嘧达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d)，以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和（或）受体拮抗剂（ARB），不可长时期孟浪用激素和细胞毒类药，否则不仅难以收效，反而致害无穷。 2. 重视病机特点，审机施治：膜增生性肾小球肾炎的主要病机特点可归内为“虚、毒、瘀、水、积”五大方面，其中以脾肾气虚是本病的基本病机。而阴阳两虚，病由虚损渐至劳衰是本病的重要结局。毒邪伤肾是病机的重要方面。.瘀、水、毒互结，混处络中，肾络痹阻是贯穿本病始终的病机。日久可致络息成积，从而成为病机的重要转归。当肾积形成之时，常伴有肾功能难以逆转性的减退。治疗上当牢牢把握本病的病机，从本虚、标实两方而着手，采用标本兼治，有所侧重的方法，在本病相对稳定的阶段，可给予治本为主的标本兼治，在疾病进展期，如水肿增剧、血压增高、蛋白尿、血尿加重、肾功能明显下降等，当以治标为主的标本兼治。病程中如有外感毒邪，侵袭肺卫，或湿热毒邪，浸淫肠腑或窜入尿窍者，常可导致本病急剧进展，更要采用急则治标，袪邪为先的原则，以期顿挫病势，然后才分阶段、辨标本以图治。 文献参考： 1.谌贻璞.原发性肾病综合征的诊断思路.西藏医药，2003，24(4):24-26.
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