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中山大学肿瘤防治中心胃胰科 徐大志 胃癌目前仍是危害我国人民健康的主要疾病之一。我国的胃癌患者以中晚期为主，并且多数集中在广大农村地区，手术是唯一可能治愈的方法。笔者近些年从门诊接诊的各地胃癌患者的治疗情况中发现，不同地区不同医院，甚至同一医院内不同医生的手术水平都参差不齐，而许多胃癌患者手术的失败往往是忽视小的细节所致。本文就当前胃癌手术需要重视的几个基本问题作一阐述，希望能够引起广大同行的警惕。中山大学附属肿瘤医院胃胰科徐大志 1.应确保手术切缘无癌 目前认为，胃癌手术后的局部复发多系术中癌组织残留引起。两断端切缘无癌应是任何以根治为目的手术的最基本要求。一旦残留，基本就意味着手术根治的失败。笔者在国外访问交流时发现，国外的多数医院，在手术室内配有病理间，专门用来冰冻检查手术当中的切缘有无癌残留。可见他们对切缘彻底无癌的重视！近年来，随着我国食管胃结合部癌发病率的上升，我们发现门诊就诊时的近端吻合口癌复发的患者也随之有上升趋势，这与首次手术时近端切缘癌残留密切相关。所以对于食管胃结合部胃癌，尤其是食管有侵犯时，应常规做术中切缘冰冻。一般而言，当胃标本切下后，外科医生的第一件事应该是打开标本观察切缘是否足够，不够时应该追加切除，这应该是每一位外科医生，尤其是消化肿瘤外科医生的基本习惯。否则，等到吻合之后再来检查标本，发现可疑残留癌时处理起来就比较棘手。而一旦术后病理检查发现切缘癌残留，患者就失去了最佳的治愈机会。 2.应重视D2淋巴结的清扫，尤其要确保胃小弯等第一站淋巴结的彻底清扫 近年来，进展期胃癌D2清扫的优势地位逐渐确立。在中国抗癌协会胃癌专业委员会的努力下，我国D2淋巴结手术的推广也取得了许多成效。但许多单位在第二站淋巴结清扫逐渐做得不错的同时，我们也发现，大家有时会忽视更为重要的第一站淋巴结的清扫。 笔者在门诊就曾诊治一患者，外院行远端胃癌根治术后2年出现局部复发，分期pT3N1M0，手术病理显示两切缘无癌，仅胃小弯有2枚淋巴结转移，超声胃镜复查胃腔光滑，浆膜外有结节，活检为癌。CT复查可见小弯侧胃壁局部增厚。由此可以推测该患者复发与首次手术小弯侧淋巴结组织清扫不彻底有关。 如果说进展期胃癌行D1和D2清扫手术在欧美国家还有些许争议的话，那么D1淋巴结的清扫则一直以来就是全世界的共识。这是因为，胃癌转移时多是从胃周的第一站淋巴结开始，对该站淋巴结的彻底清扫是确保胃癌手术成功的前提。目前绝大多数胃癌就诊时位于胃小弯，在胃周淋巴结当中，胃小弯及幽门下淋巴结又往往是最容易转移的部位。所以，笔者认为，对于术前诊断为进展期的胃癌，无论肿瘤位于近端或者远端，都应保证胃小弯侧完全裸化，以彻底清扫其淋巴结及其纤维结缔组织，必要时可以行胃小弯全切除。 3.腹腔镜胃癌手术不可一哄而上 近些年来，我们在门诊也会遇到腹腔镜手术后穿刺孔口癌细胞种植或者腹腔镜根治术后很快腹腔转移的胃癌患者。胃癌腹腔镜手术始于日本，在医疗器械公司的大力推动下，我国的腹腔镜胃癌手术发展速度迅猛，大有赶超韩日之势。但我们应该清醒的认识到，除了手术诊断性探查之外，腔镜的治疗优势在于切口小，近期恢复快。而在胃癌手术最重要的衡量指标远期生存率和生活质量方面，腔镜胃癌手术不会超过开腹手术。今天，韩国、日本及欧美等国家的外科医生都在严格把握胃癌腔镜适应证，即目前仅限于早期胃癌。进展期胃癌的腔镜手术要严格筛选病人，严格征求患者同意，才可在临床试验的小范围内施行。他们认为，胃癌是一种非常容易腹腔种植转移的肿瘤，一旦胃癌进入进展期，尤其突破浆膜时，腹腔镜手术就可能导致肿瘤播散。而当前我国的许多地区腹腔镜胃癌手术有盲目开展，一哄而上的趋势，特别是那些每年胃癌患者手术例数并不多的医院，开腹D2手术尚不熟练的时候，也试图直接开展具有一定难度的腹腔镜胃癌切除“新技术”来博取眼球，最终受损的将是广大患者的利益。因为，我国目前胃癌患者就诊时肿瘤多已侵犯浆膜，盲目开展腔镜手术有引起播散转移的风险。我们希望，有关方面能够对腹腔镜胃癌手术实行严格的准入机制。 临床上，我们常常会发现，许多医生的手术操作看起来并无特别之处，但其所诊治患者的疗效往往很好。究其原因，在于他们合理的治疗设计，在于对手术基本原则的深刻理解和细节的严格坚守，也在于对每一位患者的爱心和责任心。因为，我们都深知：真正属于每一位胃癌病人的手术机会往往只有一次。 |
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