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『主页菌语』 重阳节至，我们今天来聊聊养老。老有所养，谁来养？怎么养？个人责任还是社会义务，家庭照料还是专人护理？ 传统的养老模式，即由家庭负责养老，在人口老龄化和倒三角式家庭结构的冲击下，显得不堪一击。人力价格不断上升，独生子女一代照料老人的机会成本水涨船高。有限的政府供给面对庞大的社会需求，独力难支。 青岛市的长期护理保险建于全国最先。这个经济较发达地区的经验显示，长期护理保险的建立，一视同仁的市场规则，可以让公办民营护理机构公平竞争，迸发活力，护理服务的供给大大增加，效率同步提升。适逢佳节，捧出2013年青岛调研后形成的简报一篇，跟大家聊一聊青岛模式的可借鉴处。 昝馨 张琦 朱恒鹏 中国社科院公共政策研究中心 一养老产业的核心：长期护理服务 人口老龄化的迫近使得养老问题已成为当今社会的焦点。尽管中央已经出台了一系列政策鼓励养老产业发展，但目前看来，效果仍不尽如人意。养老金过低和养老服务购买力较弱，是养老产业发展的主要制肘。各地政府探索的养老补贴形式，多以养老机构公办民营、对老年人发放养老券为主，但养老券购买的多为餐饮等实物，而非养老机构的服务，无法真正鼓励社会资本涌入养老产业。而政府举办养老机构的力量毕竟有限，还远远不能满足庞大的市场需求。在这种情况下，涉足养老产业的社会资本往往更愿意选择投入高端养老，而平民化的长期护理服务作为养老产业的核心却一直被冷落。 对于大众百姓而言，长期护理是养老最为基础的需求，仅仅依靠家庭照护或雇佣保姆，是无法满足老年病弱人群诉求的。从最简单的帮助老人穿衣、擦澡、走路，到更复杂的康复理疗，都需要大量专业知识和培训。就拿帮助老人行走来说，专业的要求是要让老人在照护者视线范围内独立行走，帮助其机能康复，而没有受过专业训练的保姆或家人往往选择搀扶老人行走，反而延误了老人的康复。 但长期护理的同时也意味着要承担长期支付压力。为缓解这一压力，许多国家都建立了长期护理保险，被保人从年轻时开始缴纳保费，年老生病后由护理保险支付费用。如德国在1995年就将护理保险作为基本社会保险的一部分，强制缴纳；美国也将长期护理保险作为其健康保险市场上最为重要的产品之一；日本、韩国则在社会保险和商业保险领域大力发展护理保险，分担老人的支付压力。 选择保险机制而非政府公办养老护理机构的好处是：通过保险购买社会机构提供的服务，可以激励社会力量参与养老护理，减轻政府压力，让其可以集中精力监管养老市场。而竞争性养老护理市场的形成，也有助于产业的良性运转，市场自发、积极地培养专业护理人才、机构。 我国基本养老保险才初成体系，长期护理保险目前还处于“探索”阶段。青岛市的长期护理保险制度自2000年开始探索，到2012年成形，前文所述种种好处已初步显现，其间获得的丰富经验值得在未来的政策设计中借鉴。 二青岛市长期护理保险的实践经验 青岛是国内较早迈入老龄化社会的城市之一。到2012年底，青岛市60岁以上户籍人口占总人口的比例已经达到18.03%，远高于全国13.26%的平均水平。鳏寡孤独，皆有所养，是国人世代相传的美好愿望。人口老龄化社会的提前到来，是青岛市医保部门探索建立长期护理制度的主要动因。 尽管社会养老问题属养老保险范畴，但现实情况是：许多老人患有不同程度的慢性疾病，在医学上已不具备治疗价值，滞留在医疗机构中，既浪费了有限的医疗资源，也增加了医疗花费，而回归家庭又无法得到专业的医疗护理。对此，青岛市从2000年起新增医保家庭病床业务，通过购买服务的方式，委托第三方机构提供护理服务，之后逐渐拓展到购买护理院服务、临终关怀、医疗专护和老年护理等，并加以制度化。 发展至今，青岛市的长期护理保险已经覆盖了该市城镇职工医保和城镇居民医保的全体参保人，约365万人。保险资金通过调整个人账户和统筹资金结构的方式筹集，用人单位和个人都不用额外再缴费。具体做法是：从参保人个人账户中划转0.2个百分点，每年约1.4亿元，同时从医保统筹基金中划拨1.4亿元，福彩公益金每年划拨0.2亿元，每年合计筹资约3亿元，对因年老、伤残等导致失能、半失能的参保人，补偿入住护理机构或居家接受长期护理的相关费用。这不仅提升了老年人群的支付能力，也鼓励了社会护理机构的发展。 按照青岛市社保局规定，护理机构不分公立还是民办，只要参保人选择入住，都以定额包干付费的方式对机构补偿。在这种情况下，一部分拥有闲置医疗资源的公办医疗机构，也自愿调整自身服务结构，积极提供护理服务，如此一来，现有医疗资源存量的利用率得以提高，增量也在发展。另外，竞争性的护理服务市场也有利于提升长期护理服务的质量。 我们在青岛市红十字老年护理院调研时发现，入住老人中绝大多数年龄在80岁以上，有些已年近百岁，几乎都是长期卧床，生活不能自理。很多老人的子女本身也是老人，已没有了独立看护老人的能力。而照护老人是极其繁琐的，每日多次擦身、缝制布包防止褥疮，饮食上“少食多餐”等，都已经不是家庭可以独立完成的。如果没有专业机构和人员的照料，这些老人的晚景将极为凄凉。 作为一家定点护理机构，红十字老年护理院受益于长期医疗护理保险制度，得到了每床日60元的定额包干补贴。入住老人个人自费部分略低于青岛市平均退休工资水平，平均为每月1700元。院长告诉我们，目前在住老人约200位，每月老人共自费缴纳约34万元，刚刚够发全院90多位员工的工资，而房租、水电气暖、维修、办公设备等，都要依靠护理保险定额补贴的支持。近年来，得益于长期护理保险的支持，人员工资有所增加，护工来源也以下岗职工为主逐渐拓展到大学生群体，平均年龄从50岁降低至30岁左右。 长期护理保险定额补贴的方式在激励护理机构在保证服务质量的同时，也控制了成本。就拿消炎药来说，红十字护理院选用的是最为廉价的青霉素，同样使得老年人药到病除。 作为青岛市最早成立的老年护理机构，红十字老年护理院现共有病床200余张，但院长表示，未来并不打算扩大规模，因为目前机构的主要服务对象为失能、半失能老人，死亡率较高，如果收治老人过多，老人死亡频发，对其他老人及护理人员的心理容易造成不良影响。从这一角度看，我们应该激励护理机构数量的增加而非单个护理院规模的扩大，要更多地通过保险机制向社会购买服务而非局限于政府公办护理机构。 还有一些医疗护理机构在长期护理保险的支持下，将居家养护与门诊医疗等业务相结合，如青岛市南健联医院，在过去大病门诊患者定点签约的基础上，将一部分大病患者转入居家养护。由于这些患者都已签约多年，医护人员对他们的病情十分熟悉，上门提供医疗照护也更为方便，患者自付比例从之前的8%降低到了4%，费用负担得以减轻。 三青岛市长期护理保险的启发 青岛市长期护理保险制度的建立，为实现养老补贴提供了丰富的经验： 第一，通过保险机制购买长期护理服务，确实可以有效激励社会资本投入养老护理产业，培育专业护理人员队伍，推动竞争性养老护理服务市场的形成。 第二，医保基金的介入，发挥了医保机构引导医疗资源优化配置的功能，不仅有助于公立医疗机构的改革，还有助于民营医疗护理机构、社区护理院等基层机构发展，和多元化、多层次、宽领域的医疗服务体系建立。 第三，单独设立长期护理保险基金池，可以打破城镇职工医保与城镇居民医保间的制度壁垒，让所有参保人都能享受相同的保障待遇，凸显公平这一医疗保障体制的核心价值。 第四，在定点护理机构的选择和支付模式设计方面，坚持市场化机制为主导，更有利于长期护理保险的可持续运营。 不过，在青岛市的调研中，我们也发现了一些问题，值得关注和思考。 首先，基于卫生行政部门对医疗机构的行政分级，青岛市长期护理保险对不同医疗机构采取不同付费标准，这并不能完全体现机构服务的市场价值。另外，到现实中民办（医疗）护理机构也往往比公立医疗机构更难评级。但要想打破这种付费模式，需要政府给予医保经办机构更大的自主权，使其能够通过公平谈判，按照机构服务价值确定护理险支付水平，进一步释放市场活力。 其次，患者家属与服务提供者之间有道德风险的存在，特别是在农村地区，居家养护的管理风险较高，而医保经办机构作为事业单位，经办经费都相对有限，监管能力与业务的快速增长之间并不匹配。如果计划将长期护理保险制度做全面推开，决策层可能需要考虑社保机构向社会、市场机构购买保险经办服务的必要性及可行措施。 最后，护理与医疗之间的边际相对模糊，医疗护理必然伴随着生活照料。青岛目前从医保基金中筹措长期护理基金的做法显然属于不得已之举，筹资渠道的狭窄必然制约了长期护理保险的发展。下一步，我们需更为清晰地界定不同保险基金的功能与职责，再进一步探讨将生活护理费用纳入保险范畴及其资金来源的问题。 （本文作者昝馨为社科院公共政策研究中心研究助理；张琦为社科院公共政策研究中心副研究员；朱恒鹏为社科院公共政策研究中心主任）【整理转载：时英平】 |
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