关节超声在类风湿关节炎诊治中的应用

类风湿关节炎(RA)是一种慢性自身免疫性疾病,以关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为主要特征。全身多达60余个关节均可受累。滑膜炎症、血管翼形成及骨破坏是类风湿关节炎的基本病理改变,研究显示滑膜炎是早期炎症的标志并能预测关节破坏的进程。滑膜血管增生是血管翼形成的主要病理特点,是产生和维持血管翼的重要标志。

      

1987年美国风湿病协会(ACR)对类风湿关节炎的诊断标准中把X线作为常规检查。X线仅能发现软组织肿胀、关节周围的骨质缺乏、关节间隙狭窄、关节脱位、边缘性骨侵蚀,但在RA早期病程中,大约70%的患者X线检查未发现异常,需在发病6个月-1年后才能显示变化,且对软组织进一步的病理改变和早期骨侵蚀的诊断不敏感。

2010年,ACR/EULAR最新发布的RA分类标准和评分系统中不包括X线检查及骨侵蚀,新标准主要专注于早期疾病特点,而不是定义这种疾病的晚期的特点,这将注意力放在早期诊断和有效的治疗上,防止或减少不良后遗症的发生。MRI不但能很好的观察滑膜和肌腱,而且能对滑膜定量(OMERACT RAMRIS)测量,而且OMERACT评分系统对RA旳评估有很好的可靠性和敏感性，有助于早期诊断并分辨疾病活动性,还可提示预后进展。研究表明,在骨侵蚀方面,MRI不仅能够定量的诊断骨水肿,还能直接观察到软骨及活动性滑膜炎。然而,MRI对身体内有金属的患者为禁忌,检査费用高,检查时间长,检查结果的准确性依赖于医师的经验,同时,评分系统费时。如果类风湿患者关节出现畸形,不能摆好体位,则会影响MRI检查结果。Muhienen研究显示只有近10%的RA患者有机会行MRI检查。MRI还存在潜在的运动伪像。另外,MRI静脉注入造影剂时会有少许外泄,对滑膜炎血流灌注会有影响,综上,MRI不能作为一种常规的临床检查。因此,MRI在临床应用中存在一定局限性。

近年来,随着高分辨率超声的问世,很多学者致力于高频超声诊断肌骨疾病的研究。高频超声可以从以下几点来诊断和评估RA:①在二维条件下（GS）,超声可以实时动态的观察积液、滑膜、肌腱、关节周围软组织、软骨及骨侵蚀。国外学者研究表明,高频超声观察滑膜炎的敏感性、特异性和准确性均明显高于X线检查和临床体检。②在能量多普勒(PDUS)条件下,许多研究显示PDUS与疾病的活动性相关并且比临床指标更敏感。PDUS能很好的区别疾病的活动性与非活动性,预测疾病复发,但对滑膜的小血管的低速血流不敏感。③超声造影(CEUS)是国内外目前研究的热点:国外学者等研究显示CEUS和增强MRI对RA关节的诊断具有很好的相关性。

而也有国外学者研究显示CEUS在诊断RA上比MRI更敏感。超声造影由于微泡介导增加了信噪比,因此更容易显示细小低速血流、动态观察血流动力学变化、组织器官的血流灌注情况。 在临床上，关节超声可有助于早期诊断类风湿关节炎、协助监测药物疗效并可评价病情缓解情况。越来越多的研究表明，超声可显示软组织炎症及骨侵蚀，有助于RA诊断，尤其是早期RA的诊断。研究表明超声（GS、PDUS）和MRI都是早期诊断RA的良好方法。MRI对骨破坏更敏感。PDUS对腱鞘炎更敏感。两者对滑膜炎同样敏感。此外，利用能量多普勒超声还有助于我们监测传统DMARDs和生物制剂的疗效并有助于评价预测病情复发。

临床上，无关节肿痛的患者，仍存在滑膜增厚及滑膜炎。Carlo A等的研究纳入106例早期RA患者，接受DMARD治疗，随访24个月。18个月时，45%患者达到临床缓解。在临床缓解的患者中，95%存在灰阶超声下滑膜增厚，41%有多普勒血流信号且多普勒血流信号是短期病情复发的预测指标。RA成功治疗的标准是血管翳中的血管纤维化或血管坏死,而超声造影的优势在于其能够从不活动纤维化或坏死的血管翳中辨别出活动性滑膜炎。

作者： 孙琳 来源：中国风湿病公众论坛