原发性乳腺淋巴瘤的影像学及临床病理学特征

作者及来源

张盛箭,何慕真,郑璐琳,顾雅佳,彭卫军. 

中华肿瘤杂志,2016,38( 7 ): 521-525.

摘 要

目的 探讨原发性乳腺淋巴瘤的乳腺X线、磁共振成像(MRI)及临床病理学特征。

方法 回顾性分析32例经活检或手术病理证实的原发性乳腺淋巴瘤的临床病理特征和影像学资料。32例患者均为女性，年龄为(50±10)岁。

结果 32例患者中，双侧乳腺多发病灶5例，单侧病灶27例。临床表现为无痛性肿块25例，病灶短期内迅速增大6例。17例患者行乳腺X线检查，表现为等、高密度、圆形、边界清楚肿块9例，非对称性致密7例，1例患者未发现异常。29例行MRI检查，共发现病灶37个，平扫T1WI呈等、低信号，T2WI呈稍高或高信号；增强MRI主要为肿块型强化(25个)，其中边界清楚或不规则24个，均匀强化19个；其余12例非肿块强化病灶内信号多不均匀(8个)。增强MRI显示，可见肿瘤血管穿行征16个，伴有皮肤增厚14个，腋窝淋巴结肿大19个。14例患者的时间－信号强度曲线主要为Ⅲ型(7例)。

结论 原发性乳腺淋巴瘤X线及MRI表现有一定特征性，但确诊仍需病理学确诊，早期诊断有利于临床选取合适的治疗方案。

正 文

原发性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)是一种罕见的结外原发性淋巴瘤，发病率仅占乳腺恶性肿瘤的0.05%～0.53%，占所有结外原发性非霍奇金淋巴瘤的1.7%～2.2%。PBL发病率低，且缺乏典型的临床表现和特异性实验室检查指标，临床误诊率高。局部手术切除联合以蒽环类药物为基础的化疗和放疗等有望获得较好的疗效。郭海宜等认为，手术在乳腺淋巴瘤中的治疗作用不明确，主要用于病理诊断，因此，术前正确的诊断可以避免行不必要的根治性乳腺切除术，对治疗方案的制订意义重大。本研究中，我们回顾性分析了32例PBL患者的临床资料，分析其临床病理特征及影像学表现，以期提高对PBL诊断的准确率。

资料与方法

1．临床资料：

收集2006年1月至2015年7月复旦大学附属肿瘤医院经手术或穿刺活检病理证实的32例PBL患者的临床资料。32例患者均为女性，年龄(50±10)岁(30～68岁)，病程5 d至7年。均以发现肿块就诊，其中无痛性肿块25例，伴疼痛7例(其中伴明显红、肿、热、痛5例)；病灶短期内明显增大6例，均无伴乳头溢液和溢血。其中行乳腺X线检查17例，磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查29例。

2．检查设备和方法：

Selenia Dimensions型乳腺机为美国Hologic公司产品，Senographe 2000D型乳腺机为美国GE公司产品；全自动曝光，均摄双侧乳腺轴位、侧斜位片，必要时给予特殊投照体位及局部加压放大摄影。1.5T乳腺专用磁共振扫描仪为美国Aurora公司产品，Signal 1.5T和Signal HDX 3.0T磁共振扫描仪为美国GE公司产品；扫描范围包括双侧乳房及腋窝区，扫描序列为Aurora磁共振扫描仪序列包括横轴面抑脂T2WI、横轴面T1WI及动态增强扫描。磁共振扫描仪序列包括快速自旋回波(fast spin echo，FSE)T1WI轴面、FSE T2WI抑脂T2WI。动态增强MRI(dynamic contrast－enhanced magnetic resonance imaging, DCE－MRI)采用针对乳腺优化的并采集3D快速梯度回波序列进行双乳轴面或矢状面多期动态扫描，分别于注药前、注药后连续采集4～8次。MRI增强对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，剂量为0.1～0.2 mmol/kg。注射前采用静脉留置针建立静脉通道，注射时流率为2.0 ml/s，其后快速注入0.9% NaCl溶液10 ml。时间－信号强度曲线(time－signal intensity curve，TIC)选择强化最明显的区域为感兴趣区，应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变。

3．影像学评估：

由2位从事乳腺研究方向的影像科诊断医师在不知道病理结果的情况下分别对其影像进行评估及影像学诊断结论，结论有分歧时，与第3位医师(本院乳腺影像诊断主治医师)讨论后达成一致性意见。乳腺X线摄影评价内容包括对肿块、非对称性致密、钙化、结构扭曲的观察，以及伴随征象如皮肤增厚或回缩、乳头凹陷和腋窝淋巴结肿大。MRI主要评价病灶信号、强化(肿块样强化或者非肿块强化)、TIC以及有无伴随皮肤增厚、乳头改变、腋窝淋巴结肿大和胸壁侵犯。依据2013年版乳腺影像学报告及数据系统对病灶进行评价和分级。肿瘤血管穿行征阳性的定义为病灶供血动脉进入病灶内走行距离≥1/2病灶的长径。

结果

32例PBL中，双侧多发病灶5例(15.6%)；单侧病灶27例(84.4%)，其中单侧多发病灶3例(11.1%)，累及右乳11例(40.7%)，累及左乳16例(59.3%)。病灶大小为2.0～14.5 cm，平均5.2 cm。

1．乳腺X线表现：

乳腺腺体分类为a型0例，b型1例，c型12例，d型4例。表现为肿块9例，其中圆形4例，椭圆形2例，不规则形3例；边缘清楚3例，遮蔽2例，小分叶2例，不清楚2例，未见毛刺；高密度5例，等密度4例。非对称性致密影7例(图1)，其中不对称3例，大团状不对称4例。1例患者乳腺X线摄影未见异常。伴皮肤增厚4例，同侧腋窝淋巴结肿大9例，均无乳头凹陷。

图1 患者女，54岁，左乳弥漫性大B细胞淋巴瘤，乳腺X线摄影示左乳外上非对称致密，未见异常钙化　A:头尾位；B:内外侧斜位

2．MRI影像学特征：

乳腺腺体分类为a型0例，b型4例，c型20例，d型5例。背景强化轻微11例，轻度14例，中度3例，明显1例。5例患者为双侧乳腺多发病灶，共发现37个病灶，平扫T1WI病灶呈等或略低信号，T2WI呈稍高或高信号。MRI影像学表现为肿块25个(25/37，67.6%；图2)，其中圆形4个，卵圆形7个，不规则14个；边缘清楚12个，不规则12个，毛刺1个；内部强化均匀19个，不均匀5个，环形强化1个。MRI影像学表现为非肿块样强化12个(12/37，32.4%；图3)，其中分布为局灶性2个，节段性2个，区域性3个，多区域性3个，弥漫性2个；内部强化均匀3个，不均匀8个，集簇状强化1个；可见肿瘤血管穿行征16个(图2、图3)。29例患者中，伴有皮肤增厚14例，腋窝淋巴结肿大15例。14例患者行DCE－MRI并绘制TIC曲线，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型4例(图4)，Ⅲ型7例。

图2 与图1为同一患者，乳腺磁共振成像示左乳外上不规则肿块，边缘呈分叶状，无毛刺　A: T2WI呈不均匀高信号；B: T1WI呈等信号；C、D:增强后均匀强化，可见肿瘤血管穿行征(箭头)

图3 患者女，45岁，左乳弥漫性大B细胞淋巴瘤，乳腺磁共振成像示左乳体积增大，可见弥漫性非肿块样强化　A: T2WI呈不均匀高信号；B: TIWI呈等信号；C、D:增强后不均匀强化，病灶内可见肿瘤血管穿行征(粗箭头)，伴左乳皮肤弥漫性增厚(细箭头)

图4 与图3为同一患者，左乳病灶行动态增强磁共振成像扫描时间－信号强度曲线呈Ⅱ型　A:左乳强化灶感兴趣区域图；B:血流动力学伪彩图；C:时间－信号强度曲线图

3．组织病理学结果：

PBL大体标本表现为实体肿块，边界清楚，部分呈多结节状，质软或硬，切面灰白至粉红色，无明显出血、坏死。32例患者中，29例为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B－cell lymphoma，DLBCL)，3例为结外边缘区黏膜相关淋巴组织(extranodal marginal zone lymphoma of mucosa－associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤。DLBCL镜下可见肿瘤性淋巴样细胞弥漫浸润乳腺实质，肿瘤细胞表现为中心母细胞样或免疫母细胞样，细胞较大，通常为成熟小淋巴细胞的2倍以上，细胞质中等，嗜双色性或嗜碱性，细胞核圆形、卵圆形或空泡状，细胞核膜厚，染色质粗，细胞核仁较明显，核分裂象易见，细胞表达CD20、CD79a和PAX－5。MALT淋巴瘤肿瘤细胞由形态多样的小B细胞组成，肿瘤细胞小至中等大小，细胞质淡染或透明，细胞核居中、圆形或稍不规则，染色较深，细胞核仁不清，核分裂象少见，主要表达边缘区B细胞标记的CD20、CD79a和上皮细胞膜抗原。

讨论

PBL临床上较罕见，Wiseman和Liao于1972年首先提出了原发性淋巴瘤诊断标准：(1)组织学取材足够充分；(2)淋巴瘤浸润区或周围有乳腺组织存在；(3)除患侧腋窝淋巴结受累外，无其他淋巴结淋巴瘤同时发生；(4)不存在其他器官或组织的淋巴瘤病史。PBL最常见的病理类型为DLBCL，其次为MALT淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤；Burkitt淋巴瘤和浆细胞瘤少见，套细胞淋巴瘤罕见。本组32例患者中，DLBCL 29例，其余为MALT淋巴瘤(3例)，无其他类型PBL。

PBL好发年龄为40～50岁，发病年龄为17～90岁，大部分发生于女性。PBL好发于左乳，但单侧PBL常出现于右乳，病灶在左、右侧乳腺的发生率之比为3∶2，双侧受累的发生率为10%。与本研究报道的双侧受累发生率(15.6%)大致接近。Sabaté等[7]研究显示，PBL的病灶大于乳腺癌，PBL平均直径约4～5 cm，而乳腺癌约为2～3 cm。本研究中病灶平均直径为5.2 cm。在临床上，PBL患者主要以发现无痛性肿块就诊，这与大部分乳腺癌患者相似，但PBL病灶可以在短期内迅速增大，并触及肿块处皮肤固定和类炎性反应，约30%～50%患者可触及腋下淋巴结肿大。乳腺癌患者的皮肤为直接局限性侵犯，PBL的皮肤增厚主要是由于肿瘤阻塞乳腺淋巴管所致继发性弥漫性皮肤水肿。

PBL发病率低，有研究显示，1981—2005年10 125例淋巴瘤患者中，仅51例发现乳腺病灶。也有研究显示，PBL的X线表现缺乏明显特异性。Yang等研究显示，27例患者32个PBL病灶中，76%患者的乳腺X线为肿块型，16%为非对称性致密，其中多发肿块约占3%，肿块形态为小分叶(56%)和不规则(22%)；边缘不清楚占72%；高密度占56%，等密度占44%；8%的病灶伴有皮肤增厚及皮下组织改变。Liberman等报道，29例患者32个病灶中，69%表现为实质性非钙化肿块，9%为多发病灶，4例(13%)患者乳腺X线检查未发现异常。有研究显示，11例PBL病灶的乳腺X线大部分表现为卵圆形(72.7%)和高密度(90.9%)肿块，不伴有钙化及周围结构扭曲。本组患者中，17例行乳腺X线检查，表现为肿块9例，非对称性致密7例；非对称性致密患者的比例较高，可能与本组病例乳腺腺体实质构成类型多为c或d型，病灶与周围腺体重叠多有关。本研究中，1例病灶在乳腺X线摄影检查中未发现异常。所有病灶均表现为等、高密度，且不伴钙化及周围结构纠集、扭曲，肿块型边界清楚或小分叶，均无毛刺。病灶伴有皮肤增厚4例，腋窝淋巴结肿大9例，均未见乳头凹陷，与文献报道相符。

本组患者29例PBL行MRI检查，其中多发病灶(包括单侧乳腺多发、双侧乳腺多发)8例，均完整显示病灶的数量及位置，MRI在评价乳腺肿瘤的多灶性及多中心性有明显优势。有研究显示，只有MRI能显示病灶多中心性，且对评价治疗疗效起重要作用。而在本组患者中，乳腺X线检查仅发现3例多发性病灶，另有4例多发病灶行乳腺X线检查未能完全显示。所有病灶均表现为平扫T1WI为等信号或低信号，T2WI为稍高或高信号，病灶内囊变、坏死少，这与肿瘤细胞密集富含网状纤维、细胞间质水分少、细胞核与细胞质比例高以及肿瘤细胞容易聚集有关。大部分病灶增强后呈肿块型强化，形态可呈圆形、卵圆形和不规则，强化均匀，边界清楚或不规则。仅1例病灶边缘呈毛刺样改变，病理类型为MALT淋巴瘤。Espinosa等报道，1例双侧乳腺多发MALT淋巴瘤病灶边缘可见毛刺样改变。这可能与MALT淋巴瘤是惰性肿瘤，病灶生长速度缓慢有关。非肿块样强化病灶分布无特异性，可以呈局灶性、段样、区域性、多区域性和弥漫性分布，增强后多为不均匀强化。本研究中，16例患者可见病灶内完整肿瘤血管穿行，血管未见明显狭窄、变形，类似血管漂浮征，与Matsubayashi等报道一致，可能对PBL的诊断及鉴别诊断有一定帮助。该征象与淋巴瘤病理上起源于乳腺间质及血管周围间隙，包绕血管生长，对血管无明显侵犯有关。Yang等报道的1例PBL患者TIC曲线为Ⅲ型，但Rizzo等认为，PBL多为Ⅱ型曲线。本组14例病灶TIC曲线以Ⅲ型多见，提示倾向恶性肿瘤的TIC表现。

PBL影像表现有一定特征性，但是最终确诊并指导后续的治疗仍依赖病理学诊断。常规HE切片中乳腺淋巴瘤易误诊为乳腺癌，特别是容易误诊为浸润性小叶癌或髓样癌。乳腺穿刺活检，尤其是粗针穿刺活检、麦默通组织学检查及切除活检的广泛应用，在细胞涂片上可进行抗淋巴细胞的特异性单克隆抗体检测并评价免疫表型，可以提高乳腺淋巴瘤诊断准确率。

PBL主要与乳腺癌和乳腺纤维腺瘤等进行鉴别诊断。(1)乳腺癌：肿块形态不规则，边缘毛刺，呈典型星芒状，可伴有集群样多形性钙化、乳头回缩。PBL虽然病灶体积较大，但肿块多呈圆形或分叶状，边缘光整，无毛刺、钙化。浸润性乳腺癌在结缔组织增生反应中形成的纤维组织导致了其在MRI T2WI信号较低，且不均匀，而PBL病灶T2WI为高信号可与之鉴别。尽管增强后两者多为迅速明显强化，TIC多呈Ⅲ型，但典型乳腺癌呈不均匀环状强化，而淋巴瘤多呈均匀强化。(2)乳腺纤维腺瘤：好发于年轻女性，形态多呈圆形或分叶状肿块，边缘光整，X线上可见病灶边缘光整的细带状透亮影，可伴有粗大钙化。MRI T2WI信号表现多样，可呈高、等或低信号，增强后内部可见典型的无强化低信号分隔，TIC多呈Ⅰ型。

本研究存在一定的局限性。由于PBL罕见，本研究收集的病例时间跨度较长，检查的仪器及扫描序列存在较大的差异性。不同患者的常规T1WI和T2WI序列均相仿，但多期像动态扫描期像不尽相同。在本研究中，我们在病灶TIC曲线的研究过程中剔除了注射造影剂后扫描时长<300>

总之，PBL发病率低，缺乏特征性临床症状，诊断较为困难。临床上发现乳腺无痛性肿块并短期内迅速增大；乳腺X线表现为等、高密度肿块或非对称性致密，边缘清楚或小分叶，不伴有钙化、毛刺及周围结构纠集；MRI表现为T1WI呈等或低信号，T2WI呈稍高或高信号，增强后大部分呈均匀强化、边缘不规则肿块，一部分呈不均匀非肿块强化，部分病灶内可以看到典型肿瘤血管穿行征；肿块可伴有腋窝淋巴结肿大、皮肤增厚，但不伴有乳头回缩。以上这些特征提示乳腺淋巴瘤可能，应行活检以明确病理诊断，指导进一步治疗。