糖皮质激素（GCs）是类风湿关节炎（RA）治疗中的“双刃剑”，既可迅速缓解关节肿痛等症状，又可能引起不良反应。由于GCs突出的抗炎作用及价廉易得的特点，广泛用于RA的治疗。在近期的生物制剂临床研究里，34～93%的患者在基线期服用激素治疗。但是，不规范使用GCs所导致的不良反应又使其在RA中的应用价值受到质疑。近年来的研究发现，如GCs剂量10mg/d（按泼尼松剂量计算，下同），则不良反应的发生率明显降低，长期应用还可能有减缓RA病变进展的作用[1-2] 。如何选择治疗适应证及正确使用GCs仍是临床医师必须注意的问题。
为使临床医生对RA治疗中糖皮质激素的规范化使用有更明确的认识，本文主要就国内外对GCs在RA中的临床应用及研究的进展进行讨论。
一、GCs对RA治疗作用的再认识
美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）修订的多版RA治疗指南认为，小剂量的GCs（泼尼松<10mg>下降[3-4] 。中华医学会风湿病学分会推荐的RA诊治指南草案也指出：泼尼松10mg／d或等效的其他GCs可迅速减轻多数患者的关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作或伴有器官受累的重症患者，可给予短效GCs。但必须纠正单用GCs治疗RA的倾向[5-6] 。
近年来的研究证明，小剂量GCs可迅速缓解RA患者的关节肿痛，降低病情活动度，尤其在早期RA患者。如Hansen等[7] 的研究发现，平均剂量6mg/d的泼尼松龙可在2周内改善患者活动期症状，但在治疗6个月时GCs组的病情活动度与未用GCs组无差异。上述结果也提示GCs不必长期使用，或可作为非甾类抗炎药（NSAIDs）疗效不佳时的短期措施及改善病情的抗风湿药（DMARDs）起效前的“桥梁”。同时，有研究证明，GCs长期治疗可减少其他抗炎镇痛药物的用量[8] 。此外，不少研究还发现，短时间的激素治疗可以改善早期RA患者生活质量、关节结构，有DMARD样作用，降低长期致残率[9-10] 。
必须强调，GCs并非RA治疗的首选药物。但对于关节肿痛明显、经正规治疗不能缓解的难治性RA患者，在无禁忌症的前提下可考虑短期口服或局部注射GCs以使病情得到缓解。一般认为，GCs可试用于RA的下列情况：(1)经足量、足疗程的DMARDs与NSAIDs联合治疗无效；(2) 重要脏器损害或严重血管炎；(3) DMARDs起效前的过渡治疗；(4) 关节腔的局部应用。
二、GCs治疗RA的原则
随着对其作用和不良反应了解的深入，应用GCs治疗RA不再被视为畏途。但临床应用中仍要持谨慎态度，根据患者状况酌情使用，防止滥用并注意预防各种不良反应。
1. 个体化用药：应根据患者的年龄、全身状况、伴随疾病、病情活动度和是否存在禁忌证等具体情况来决定是否及如何使用GCs。多数患者则应选择小剂量。个别病情较重的患者，尤其合并肺和神经系统等受累时，可酌情短期使用15~30mg/d的中剂量甚至大剂量GCs，但应注意在症状减轻后尽快减量。对已给予足量NSAIDs和其他镇痛药物的患者，如个别关节仍肿痛明显，可给予GCs局部注射，往往可获得良好效果。但1年内的注射次数不宜超过3次。
2. 联合治疗：GCs对骨的保护作用较弱，不宜单独使用，应联合足量、足疗程的DMARDs治疗，以控制病情发展。
3. 剂量的选择：使用GCs治疗RA，原则上应尽可能选择小剂量。ACR及我国的RA诊治指南均将小剂量GCs定义为10mg／d或7.5mg／d以下[3-6] 。2002年召开的关于激素规范化命名的会议中，经讨论并结合病理生理学和药代动力学资料，将GCs定义为小剂量≤7.5mg/d，中剂量为7.5~30mg/d，大剂量为>30mg/d[18] 。综合文献的研究结果发现，RA的平均有效剂量为7mg/d。也有文献提示，泼尼松3~5 mg / d即可控制RA活动。我院对近期入院的164例RA患者的调查资料显示，曾在院外使用GCs长期治疗的RA患者约占41.5%，介于美国的75%和欧洲的平均25%之间。其中，长期小剂量GCs治疗者占28.7%，但也有12.8%的患者长期应用>10mg / d的GCs，部分病例长期应用30mg / d以上的大剂量GCs，这表明在我国的临床实践中仍有相当比例的RA患者未能得到规范的GCs治疗。
4. 疗程的选择：我国的RA诊治指南提出，GCs治疗RA的原则是能短期使用者，不长期使用。即使是小剂量GCs，其不良反应的风险也会随用药时间的延长而增加，因此应尽量缩短GCs的疗程。
5. 剂型的选择：地塞米松等长效剂型的不良反应明显多于短效剂型，无特殊情况的患者应尽量采用泼尼松等短效剂型。
6. 给药时间：GCs给药时间应选择在清晨8点以前，以与生理分泌高峰一致，减少不良反应发生。或者睡前服用缓释剂型。如一次给药后，患者夜间或清晨疼痛仍较明显，可考虑短期内分2次给药。
7. 不良反应的预防：GCs用药过程中应密切观察血压、血糖、血脂和骨密度等指标，发现异常及早采取干预措施。对已有白内障和青光眼的患者，尽量避免GCs治疗。如因病情需要，可试用小剂量GCs，治疗过程中定期行眼科检查。40岁以上、合并糖尿病或有其他危险因素的患者，也应随访眼科情况。
三、作用机制的研究进展
近年来的研究发现，低至7.5mg/d的小剂量GCs即可影响基因转录发挥抗炎和免疫抑制作用。GCs进入细胞后，与胞浆中一种DNA结合蛋白——GCs受体结合而转移入细胞核内，通过抑制转录因子NF-kB减少前炎性细胞因子的产生，并可诱导巨噬细胞移动抑制因子等的表达而抑制环氧合酶-2、黏附分子和其他炎性介质的活性[19] 。国外不少研究发现RA患者的GCs受体水平低下，并可为小剂量GCs所逆转[20] 。这一结果也为GCs治疗RA提供了理论依据。
GCs起效较快，常在药物吸收后30~60min即见效，其疗效迅速可能与GCs膜受体途径有关[21] 。已知GCs膜受体存在于单核细胞及B细胞等多种细胞表面，但其作用机制目前尚未阐明。
此外，有部分临床研究提示，小剂量GCs有延缓RA骨质破坏的作用。vanEverdingen等[2] 的研究发现，泼尼松10mg/d可有效控制通过X线观察到的病变进展，并且患者对其的耐受性良好。Landewe等[22] 应用GCs联合甲氨蝶呤、硫唑嘌呤治疗早期RA患者，疗程28周，5年后仍可观察到GCs对骨质的保护作用。但也有持不同意见者[23] 。目前，如何权衡GCs治疗的利弊，还需要更多循证医学的证据来澄清观念、达成共识。
回顾60余年来的GCs应用，绝大多数的研究证实GCs对RA有肯定的治疗作用，但同时更要避免不合理地使用。有人形象地将GCs比作葡萄酒，少量可能对健康有益，滥用则有害无益。这应该作为每位临床医生在使用GCs时必须铭记的原则。
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