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冠状动脉分叉病变在日常工作中十分常见，所有经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCIs）患者中发生率约为15％。分叉病变PCI 仍然是一项技术挑战。尽管引入了药物洗脱支架，但仍存在较低的手术成功率、并发症和再狭窄发生率高的情况。大多数真性分叉病变需要双支架，特别是供血范围大或大管径伴明显狭窄的边支（side branch，SB）血管，应当考虑在Medina 1.1.1 型冠状动脉分叉病变进行双支架置入。目前已有多种不同的双支架置入方法，如Crush 技术、Culotte 技术、T 支架术，改良T 支架术、同时对吻支架术等。策略的选择应根据SB 的角度、主支血管（main vessel，MV）和边支的直径，以及病变的形态确定。然而，这些支架技术的效果并不优于必要时SB 支架置入术。对于Medina 1.1.1 型冠状动脉分叉病变的患者而言，最优策略仍不明确。针对Medina 1.1.1 型真性病变近期设计了一项新型治疗技术，即改良的花瓣技术。 1 改良的花瓣技术临床介入手术操作要点 在Kinoshita 等研究首先报道的花瓣支架技术基础上，设计了一项治疗Medina 1.1.1 型冠状动脉真性分叉病变的新技术。这项技术的最重要特点是支架梁完全覆盖SB 开口病变和分叉脊更少的金属负荷。这项技术需选用更大（7- 或8-F）更强支撑的指引导管，技术步骤详见图1 和2。这项技术开始于两分支血管的导丝。需要预扩张所有显著狭窄的边支。预扩张后，在指引导管外准备SB 支架MV 球囊体系。首先，将支架外覆盖的塑料层轻轻拉出至刚好露出近端最后一个支架梁（图1A），支架输送系统球囊以5 ～6 个大气压扩张再回缩以使最近端支架梁膨胀（图1B），MV 导丝穿过刚刚膨胀的近段最后一个支架梁（图1C），取出支架外套后，将顺应性球囊经MV 导丝送入并使近端最后一个支架梁位于其中间，随后对之前轻度扩张的支架近段最后支架梁用食指和拇指重新塑形（图1D），术者必须确保支架近段末端小梁位于MV 球囊标志点之间，并且在通过指引导管过程不会滑动，这非常重要。  SB 支架MV 球囊系统经指引导管送至病变处，直至MV 球囊阻止SB 支架的进一步前向移动（图2A），通过这种方式，MV 球囊能阻止SB 支架的过度深入，支架梁亦能完全覆盖SB 开口。首先，支架球囊充气后再放气（图2B），第二，MV 球囊充气（图2C），因此，突出的支架近端末节小梁和主支血管对侧接触，没有断裂和变形（图3），然后SB和MV 球囊同时充气，进行第一次对吻扩张（图2D），退出球囊和SB 导丝（图2E）在MV 定位另一个支架（图2F）。MV 支架充气后再放气（图2G）。由于仅仅只有一层支架梁位于SB 开口处，导丝和球囊能轻易通过SB 开口。最后进行末次球囊对吻扩张结束手术（图2H）。术前准备，术后用药和随访同其他PCI术式。   2 改良的花瓣技术与其他双支架技术的比较 改良的花瓣技术最重要的特点是能完全覆盖SB 开口，分叉脊处金属负荷更少，末次球囊对吻扩张的高成功率和易应用性。有30例样本的临床研究显示，改良的花瓣技术在Medina1.1.1 真性冠状动脉分叉病变中取得高即刻操作成功率和良好的9 个月随访结果。尽管药物洗脱支架已广泛应用，无论何种分叉支架置入术式，SB 开口处的再狭窄仍然没有得到解决。SB 开口处再狭窄的一个重要原因是不完全覆盖。目前的技术如传统的T 支架经常不能完全覆盖边支开口，可能会导致预后不良。2003 年，Colombo 等阐述了Crush技术，该技术能完全覆盖SB 开口。使用这项技术使SB再狭窄率从26％ 降低至17％，然而，Crush 技术应用使得分叉病变近端出现3 层支架，这容易造成支架不能完全并列，有导致血栓并发症的潜在可能。而且Crush技术的成功应用取决于完成末次球囊对吻扩张，由于导丝和球囊必须穿过SB 入口处双层支架，使得对吻可能存在困难，这项技术的末次球囊对吻扩张的成功率在64％至75％ 之间。末次球囊对吻扩张失败的患者PCI 术后早期和长期结果不能令人满意。为了克服这一问题，minicrush 、DKcrush支架术的应用改善了末次球囊对吻扩张的成功率。尽管改善明显，但是一些患者仍然不能完成末次球囊对吻扩张。改良的花瓣技术中，首先，SB 支架定位并膨胀，由于MV 球囊（锚定球囊）的阻止，SB 支架不能过度进入SB（图2A）。使用这种方法，SB 开口处支架梁的完全覆盖能够得到保证，然后MV 球囊膨胀，突出的支架梁贴壁至对侧血管壁上，另一根支架在MV 血管定位和膨胀（图2E）。由于仅有一层支架梁位于SB 开口处，所有病例进行末次球囊对吻扩张均不困难。另一项能保证SB 开口处完全覆盖的技术是裤裙技术。裤裙技术和Crush 技术相比的优点是：分叉病变处近端只有两层支架，支架不完全并列的风险可能更低。此外，SB 入口仅有一层支架梁，裤裙技术较Crush 技术更容易完成末次球囊对吻扩张。裤裙支架术有着更好的长期临床结果，然而，它的一个重要局限性是对最大支架网眼孔径的依赖。在这项技术中，如果闭环支架用于较大SB（＞3 mm）的分叉病变，支架内部不能充分扩张，最终导致变窄，像一枚餐巾环；因此，开环支架更适合应用于裤裙技术。裤裙技术的另一缺点是分叉脊和分叉近端双支架层金属的高度集中，导丝需要再次从支架梁进入2 支血管可能存在困难且费时。在这项改良的花瓣技术中，也同样优先选择开环支架，预防“餐巾环”现象, 这项技术较裤裙技术有更多优势，如由于分叉近端仅有一层支架，金属负荷更低，导丝仅需要重新从支架梁进入SB。 最近，Kinoshita 等发明的分叉病变支架置入的新技术——花瓣支架。这项技术起初十分困难且复杂，随后作者们进行了相对简化。花瓣支架最重要的优点是：SB 开口处的完全覆盖，仅有一层支架梁使分叉病变近端的金属负荷更低。花瓣技术需要3 根导丝（2 根在MV，1 根在SB），解剖学的关系导致导丝的扭曲经常发生。因此，SB 支架MV 球囊系统的同时输送中，SB 支架的柔韧性降低。因此，这项技术不适合应用于扭曲病变。 总之，和传统技术以及花瓣支架技术相比，这项新的“改良花瓣技术”对Medina 1.1.1 型分叉病变的支架置入具备以下优势：更加简易，SB 开口处的完全覆盖；分叉脊处金属负荷较低；末次球囊对吻扩张的高成功率；良好的即刻和中期临床结果。这项改良的花瓣技术是治疗Medina 1.1.1 型分叉病变可行和安全的新技术，但需要进行多中心前瞻性随机研究比较该技术和其他技术的优劣，以期取得的有希望的结果。 |
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