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致力于中医尤其是中医民间的成长和传承 每天陪伴中医人成长 第 278 期 作者 / 董保福 张伟鹏 陈金荣 编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 许红 I导读：笔者从痰瘀互结理论出发，分析梗阻性无精子症的病因，将化痰通络方运用于临床实践，通过化痰通络法治疗梗阻性无精子症，取得了一定疗效。
梗阻性无精子症是由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而导致精液或射精后尿液中未见精子或生精细胞。梗阻性无精子症发生率高于非梗阻性无精子症，约占男性不育症的10%～15%。 其病因复杂，大致可分为先天性因素及后天性因素两个方面。先天性因素包括附睾、输精管、精囊、前列腺的发育不全或囊肿；后天性因素包括生殖道感染、创伤及肿瘤等，其中泌尿生殖道逆行性感染、结核等非特异性炎症，均可造成精囊、输精管、射精管及前列腺炎症，从而成为梗阻性无精子症的病因之一。 目前梗阻性无精子症的治疗一直是临床上的难题，大多数中医学家认为，其与先天肾虚、禀赋不足及后天瘀血阻滞精道有关。肾是天癸的本源，精液的盈亏、生育能力的有无取决于肾气的盛衰，补肾类药物对下丘脑-垂体-睾丸轴功能具有调节功能，促进精子的发生、成熟和改善附属性腺功能。 因此，往往从肾虚理论出发，采取单一的补肾填精方法治疗；或者认为梗阻性无精子症是由于气滞血瘀，精道阻滞，使睾丸产生的精子不能排出体外所致，运用瘀血理论，采取单一活血化瘀治疗，疗效均不满意。 笔者从痰瘀互结理论出发，予化痰通络法治疗梗阻性无精子症取得了一定疗效，现将辨治及用药体会论述如下。
津液和血液同源于水谷精微，均通过后天脾胃化生水谷精微而来，津液不断地渗入脉络，成为血液的重要组成部分，因此，自古就有“津血同源”之说。 “夺血者无汗，夺汗者无血”，“亡血家不可发汗”等经验，均为“津血同源”的有力证明。津血之间可相互转化，正如《灵枢·邪客》篇所云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血……”、“津液和调，变化而赤为血”；又如《医贯·郁病论》所言：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行……相因为病者也”，津液或者血液任何一方的失常，均可导致另一方的病变，即伤津则耗血，失血则津亏。 痰的形成主要是机体内的体液在致病因素的影响下，失去了正常的运行途径和规律，逐步停蓄凝结成为一种黏稠状的、有害的液体。瘀血的形成主要有两个方面：一是离经之血积存体内，形成瘀血；二是外感六淫、疠气，内伤七情，或饮食、劳倦、久病、年老等，导致人体气虚、气滞或血寒、血热，使血行不畅而凝滞，从而产生瘀血。 瘀血既是病理产物，又是多种病证的致病因素。痰和瘀分别是人体水液、血液代谢障碍所形成的病理产物，痰浊源于津液，瘀血源于血液，津血同源，津血互化使痰瘀互化成为必然性，“久痰必瘀，久瘀必痰”，为临床实践的最好总结。
梗阻性无精子症患者是由于输精管梗阻而出现无精子表现，其最常见的梗阻部位是在附睾尾部和射精管。梗阻多为瘀血产生，血滞为瘀，瘀阻经脉，血脉不通，精道阻塞，无法运行精子，故出现无精子表现。 瘀血停留于精道内外，阻滞气机，气不化津，津凝而产生痰浊；瘀血积聚于精道内外日久，本身亦可化为痰浊。痰瘀互结，两种病理产物相互作用，相互转化，共同影响机体，使人体气机不畅、经气不利、络脉不通，最终导致精道瘀阻出现无精子症。 临床上梗阻性无精子症患者常因婚后多年不育就诊，输精管精索部时有胀痛感。查体对于诊断梗阻性无精子症十分重要，体检中常发现附睾大而硬，触痛明显，附睾尾与输精管连接部有结节感，输精管触诊多有短、粗、僵硬的表现。 瘀血阻滞，精道阻塞，不通则痛，故附睾触痛明显，时感输精管部胀痛；患者病程长，为痰湿患病缠绵难愈之表现，痰湿流结于子系故见附睾尾与输精管连接部有结节感。患者舌质淡胖边有齿痕或黯紫有瘀点，脉滑涩，均为痰瘀互结之象。痰阻则血滞而瘀，血瘀则痰结难化，因此，临床治疗梗阻性无精子症时应从痰瘀着手，治痰兼顾化瘀，血活则痰自化；治瘀不忘化痰，痰化则血易行，痰瘀同治，化痰通络。
笔者在临床上予化痰通络方治疗梗阻性无精子症，取得一定疗效，其方组成如下：
方中可见，桃红四物汤(桃仁、红花、生地、赤芍、当归、川芎)为化瘀名方，适用于瘀阻血脉诸症。 刘氏通过实验研究发现，桃红四物汤可降低大鼠急性血瘀模型的全血黏度及延长凝血时间，这表明桃红四物汤改善血液流变学作用与其配伍桃仁-红花药对后有较强的活血作用有关。红花现代药理研究表明能阻止血栓进一步发展且可逐步缓解血栓、降低胆固醇，能较好地改善心肌及脑组织的微循环障碍，起到治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑血栓的作用，为溶栓良品。 半夏、茯苓、白芥子、浙贝母为化痰散结之品，重用化痰良药白芥子，其寒热内外之痰均可散之，如《药品化义》所云“白芥子横行甚捷，通行甚锐，专开结痰，痰属热者能解，属寒者能散”。清·缪希雍谓其“白芥子，味极辛，气温，能搜剔内外痰结”。 忍冬藤有疏风通络之功，用于经络不通之痹痛，此处以通络化瘀之效借用于治疗输精管梗阻性无精子症。 卷柏，又名神仙一把抓，其性辛、平，归肝、心经，有活血通经之效，用于经闭痛经、输卵管不通引起的不孕症，同样将其借用于男科治疗瘀阻“精”道之梗阻性无精子症。薛氏实验研究表明，卷柏能显著缩短出血时间，具有止血作用，且生品的止血作用优于炮制品。 王不留行活血通经，利尿通淋。冯氏等采用MTT法及Matrigel plug法测定了王不留行提取物对人血管内皮细胞(HMEC)增殖、迁移及小管形成的影响，发现能显著抑制HMEC细胞的体外增殖与迁移，其抑制增值的IC50为50μg/mL并呈现明显的量效关系；同时还能抑制Matrigel plug模型中的血管新生。这表明王不留行具有开发成为抑制血管生成药物的前景。 蜈蚣散结消滞，活血络而通达内外，《医学衷中参西录》云蜈蚣“味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。现代药理研究表明，蜈蚣具有极强的溶栓作用，孔毅等发现无论是对蜈蚣成虫的研究，还是对蜈蚣毒素的研究，都表明蜈蚣是抗血栓药物的重要来源。 水蛭苦咸，苦能散结，咸能走血，功专搜痰消癥。《神农本草经》云：“水蛭味咸平。主逐恶血瘀血、破血瘕积聚……生池泽。”吴氏通过实验研究，发现水蛭醇提物对胶原蛋白-肾上腺素诱导的小鼠体内血栓和大鼠动-静脉旁路血栓形成有明显的抑制作用，并能提高红细胞和血小板膜脂流动性，表明水蛭具有抗血栓形成和改善微循环的作用。 在运用化痰通络方时，可根据患者临床症状随症加减，如出现腰膝酸软、阳事不举、怕冷乏力等肾阳虚衰之症可酌加仙灵脾、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉等补肾助阳之药；如出现腰酸耳鸣、潮热盗汗等肾阴不足之症，可合知柏地黄丸进行加减；若有纳差之力、倦怠懒言等脾气虚弱之症，可酌加太子参、茯苓、白术等补脾益气之品。
关××，29岁，工人，云南曲靖南宁社区人，病历号2012016890。于2012年9月19日就诊。婚后2年未育，性生活正常，其妻妇检正常。 患者体型偏胖，平素体健，无明显不适症状，纳可眠佳，二便通调，舌淡胖，边有瘀点，苔薄黄，脉滑涩。既往史：体健，否认腮腺炎、乙肝、结核及药物过敏史。个人史：有吸烟、少量饮酒史。家族史：否认家族遗传病史。 体格检查：一般状态好，第二性征正常。无双乳房增大、阴毛呈男性型分布，包皮过长、尿道口无红肿，阴茎长7cm，左睾28mL，右睾30mL，双睾无触痛，左附睾尾与输精管连接部有结节感，右附睾(-)，无精索静脉曲张，双侧输精管短、僵硬。 精液常规检查：精液量3mL，色灰白，质清，PH 6.5，液化时间30min，精子密度 0(百万/mL)，活率0%(A级0%，B级0%，C级0%，D级0%)。患者之后连续两次取精，精液离心沉淀后镜检均未见到精子。 前列腺液常规检查、支原体、衣原体、性激素六项检测、血浆抗精子抗体、TORCH、染色体检查均无异常。患者于外院行睾丸活检示：睾丸组织结构正常，曲精小管壁中各种不同阶段的生精细胞排列有序。输精管造影术示：射精管未显影，尿道及膀胱中亦无显影剂。 诊断为梗阻性无精子症，予化痰通络方连服3个月，精液检查示：密度10.9(百万/mL)，活率20%(A级8%，B级7%，C级5%，D级80%)。效不更方，合黄精赞育胶囊(上海新亚药业邗江有限公司生产)及三磷酸腺苷二钠片(广州白云山光华药业股份有限公司生产)口服，以提高精子数量及活率，至患者服药至132剂时，告之女方已停经8d，在家自测尿妊娠试验(+)。 |
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